死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡、儿+童+死+亡+登+记+册.doc

死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡儿童死亡登记册(  年)单位:       吉林省卫生和计划生育委员会吉林省妇幼保健院死胎、死产、0-4岁儿童死亡报告卡(30张一本,一张印2卡)20  年 区县□□□□□□                           □补卡编号□□□□□□□□住址乡(区)街道(村)父亲姓名母亲姓名_____________儿童姓名联系电话_____________户籍:⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别:□年月日      (b)引起(a)的疾病或情况        (c)引起(b)的疾病或情况        (d)引起(c)的疾病或情况              出生日期出生体重   克 (1)测量(2)估计  □孕周   周出生地点:⑴省(市)医院⑵区县医院⑶街道(乡镇)卫生院⑷村(诊所)卫生室⑸途中⑹家中              □年月日            死亡日期死亡年龄   岁   月   天   小时死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况       根本死因________________________________分类编号            □□ICD-10编码       □□□□死亡地点:⑴医院  ⑵途中⑶家中          □死前治疗:⑴住院  ⑵门诊⑶未治疗         □诊断级别:⑴省(市)  ⑵区县⑶街道(乡镇)⑷村(诊所)⑸未就医         □未治疗或未就医主要原因:(单选)⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他(请注明)      □死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶推断        □  填报单位             填报人              填报日期______________儿童死因分类编号0l痢疾19出生窒息02败血症20新生儿破伤风03麻疹2l新生儿硬肿症04结核22颅内出血05其他传染病和寄生虫病23其他新生儿病06白血病24溺水07其他肿瘤25交通意外08脑膜炎26意外窒息09其他神经系统疾病27意外中毒10肺炎28意外跌落11其他呼吸系统疾病29其他意外12腹泻30内分泌、营养及代谢疾病13其他消化系统疾病31血液及造血器官疾病14先天性心脏病32循环系统疾病15神经管畸形33泌尿系统疾病16先天愚型34其他17其他先天异常35诊断不明18早产或低出生体重   儿童死亡登记册(印刷3张)编号父亲姓名母亲姓名儿童姓名住址户籍性别出生日期出生体重孕周出生地点死亡日期死亡年龄死亡诊断死因分类死亡地点死前治疗诊断级别未治疗或未就诊原因死因诊断依据本地非本地1年以上1年以内本省外省本省外省