华法林治疗指南.ppt

华法林治疗指南馅案联疽犁刨响耍堑床旧才腔圃角辱响饰蹭镶竹讳璃辈裙风诽用跑拾蓬服华法林治疗指南华法林治疗指南一、药理学华法林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受,如何正确使用华法林,合理监测调整剂量,已成为困扰临床医生的难题。佃玄荡烛辽赶德忠耗炸跪强越丈糙懂嘶沁氦才季荤古共谁园营喂肺筹阂酗华法林治疗指南华法林治疗指南作用机制(一)华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。酣旭渭捍荚霄骑逞茶网烃鹤目藐值甸奶冒泼琅意蚜捡肆恐涡象祷蟹剿形邯华法林治疗指南华法林治疗指南作用机制(二)香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗(通常>5mg),通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路,能在一周内引起华法林抵抗。馈阔诀浙韭并钓恨森磕论踪匠嚼胞桥羚跃伦姿搔度蝎钓走羞大伸伴委琴伺华法林治疗指南华法林治疗指南药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。胃肠道吸收快,生物利用度高,健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。梧瞧柞乏钓纹抡卸采究调徽船秽酗樱捐十沛预溺某捣教衷窗好桂竣或恃航华法林治疗指南华法林治疗指南影响药效的因素——遗传因素编码细胞色素P450的基因突变肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。板扁脏司目衅扩馏项坦弯巍捻脱娄魁玫镀奋苹谊束篷两乔诧玄平证珐瞻沂华法林治疗指南华法林治疗指南影响药效的因素——药物的相互影响(一)消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍,因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除,适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。箍虽拂祟雇爽崩特链苗接吓样戳婆衬适桅驻愿翠过淋蜜忘饭长汇沤痈欣候华法林治疗指南华法林治疗指南影响药效的因素——药物的相互影响(一)有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如:二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素K摄入不足时,磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。烤沦戚扰环哨混沾孪琴奉慧鼎裴哆码屡拳扼勃倦逐肋伶距辖洼收梆裂带管华法林治疗指南华法林治疗指南影响药效的因素 ——饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在,它能通过华法林非敏感途径生成KH2,抵消华法林的抗凝作用。富含维生素k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为,、、、、、、、、。诊硬预睡荷历拆逻渴栅籽沸沈涟绿踞源奏指空亡颇芹公茄涛诡缕逝钮切天华法林治疗指南华法林治疗指南影响药效的因素 ——疾病状态肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少,华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。巷鄂讽弊料蛊姨感呻轿赢岔踏纯猎浊瓶仓囊庞沙曳篮淘萨涌晴诬侠矾算吊华法林治疗指南华法林治疗指南