安全生产事故案例.ppt

事故案例分析案例一印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故1、事故经过1984年12月3日,印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂甲基异氰酸酯(MIC)泄露,致使4000居民中毒死亡,20万人深受其害。有资料报道已死亡1万多人。这起事故是世界工业史上绝无仅有的大惨案。这起事故的发生,引起世界的震惊,也带来反思。由此,世界各国和国际社会加强了对危险化学品的管理和立法工作。2、事故分析美国联碳公司发表了事故原因调查报告,该事故时由于120~230加仑水进入甲基异氰酸酯(MIC)储罐,发生放热反应,致使储罐压力升高,防爆破裂造成泄漏。另外,储罐内有大量氯仿(氯仿是甲基异氰酸酯制造初期作为反应抑制剂加入的),使储罐(材质304不锈钢)发生腐蚀,又加速了反应。由于放热反应持续进行,储罐内温度急剧升高,致使压力很快达到40磅/平方英尺以上,防爆膜破裂,安全阀开启,泻出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器,因该洗涤器能力太小,不可能将MIC全部中和,最后的安全防线是燃烧塔,结果燃烧塔未发挥作用。*1事故案例分析该甲基异氰酸酯(MIC)储罐有一套冷却系统,但该冷却系统从1984年6月就已停止运转,不能控制急剧产生的大量MIC气体。印度对博帕尔事故进行了调查,认为联碳公司在预防有害气体泄露的措施上存在严重问题:1984年12月2日,为进行维修,关闭了设在排气管出口处的火炬装置。排气洗涤塔和通水软管没有及时投入运行。缺乏预防事故的计划,对应付紧急事态毫无训练。未向居民发出警报。警报与操作采用手动方式,而不是通过计算机进行控制。安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应,在设计上存在缺点和矛盾。冷冻系统处停用状态,不能满足低温储存条件,使MIC汽化后不能液化。对储罐内储存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解。而且所得到的信息不可靠。未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。*2事故案例分析灾后,纽约时报社组成的调查小组认为,这次灾难时由于操作失误、设计欠缺、维修失误和忽视培训而造成的。生产装置存在严重的事故隐患。1982年,美国总公司劝告厂方为防止泄露应安装1台强力喷水装置以替代现有的装置,可这一建议未被采纳。另一安全装置-----气体洗涤塔(中和塔),其最大设计处理能力仅为这次泄露量的1/4,根本不足以处理这次事故。第三个安全装置-----点火塔,在事故发生时,根本没有起作用。违反规定,埋下事故隐患。事故前几个月,由于工厂电源紧张,为解决这一问题,总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有与他们商议)关闭了用于冷却甲基异氰酸酯(MIC)以防止发生化学反应的冷却装置,其中冷却剂氟利昂被抽出,用在工厂其他地方。规章规定:“为保持储罐正常循环,冷却装置不断处于“运转”状态。”事故前2h,一位受过训练,但不了解工厂操作规程的工人,奉一新工头命令,冲洗一根与储罐连接,但没有完全与储罐隔绝的管道,这是违章所禁止的。*33台主要安全装置----喷水装置、点火装置、洗涤塔,其中1台在几天前失灵,另2台已几周没有维修。甲基异氰酸酯(MIC)工段值班工头说,工厂中的仪表是靠不住的。由于这一原因,他忽视了仪表的警告。在3座储罐中一座,在1h内压力上升了5倍。博帕尔工厂没有先进的计算机系统监视储罐,并迅速警告泄露发生。厂里主要依赖工人的眼睛是否流泪来判断是否泄露。另外,这个几乎没有自动化设备的工厂,MIC生产车间从1983年缩减了12名操作工,只剩下6人。没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报,类似训练时的警笛声,这类噪声每周有20次。掉以轻心,酿成大祸。12月2日晚上,工人没有去了解系统压力变化情况。23时,一值班老操作工在操作室看到储罐压力是10磅/平方英寸,为正常压力的5倍,但没引起重视。23时30分,MIC工段操作工在控制室外,感受到泄露,眼睛开始流泪,并发现泄露液滴,伴有淡黄色气体。23时45分,操作工去控制室告诉工头MIC泄露。工头认为是水漏,过了几分钟才决定处理,并发现泄露。但至0时40分没有人调查泄露原因或采取措施,严重失职酿成大祸。*事故案例分析4事故案例分析对储罐中甲基异氰酸酯(MIC)储存量应有限制,泄露的储罐中有MIC13000加仑,占储罐容积的87%,超过了最大允许储存量12000加仑。杂质的来源。联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明,泄露储罐中至少有5种杂质,其中有水、铁金属离子和碱液。事故发生前两小时,一工人冲洗过一根与储罐相连,但未与储罐隔绝的管道,水可能流入罐中。为防止失水,用氮气代替罐中空气,也可能氮气中含有水分。同一时间,工人加碱液到洗涤塔中,洗涤塔与储罐是有一根管道与阀门相连,正常状态下阀门是关闭的,但有时会打开或造成泄漏。金属离子是甲基异氰酸酯(MIC)储罐的腐蚀产物。忽视工人的培训。事故发生后,仅有20名