吴江安表1特种作业人员培训登记表*填表日期:编号:*姓名*性别*身份证号照片粘贴处*作业类别*准操项目所学专业*初(复)训*学历*工作单位*所属区镇*家庭现住址(个人学员)邮编*联系电话*特种作业证号*初次领证时间*主要工作简历是否同意培训机构代理考核申请*是本人签名:安全生产无任何违章操作及安全事故记录本人承诺在持证期间,严格按照各类安全操作规程谨慎作业,无任何违章操作及安全事故记录,特此承诺。承诺人签名(复审人员):声明:本人对以上所填内容和所提交资料的真实性负责。本人签名:初训情况课程学时课程学时理论考试成绩理论实操实操考核成绩复训情况培训机构意见年月日(盖章)备注:一、作业类别(准操项目):1、电工作业(包括:低压电工作业、高压电工作业(≥1000伏)、电力电缆作业、继电保护作业、电气试验作业、防爆电气作业);焊接与热切割作业;高处作业;空调与制冷作业;危险化学品作业。二、需交资料1、新培训学员及复审换证学员:须交1寸彩色证件照3张、身份证原件及复印件1份、初中及以上毕业证书复印件1份(粘贴在本表背面)及省局统一体检表。2、正常复审学员:须交1寸彩色证件照3张,身份证原件及复印件1份(粘贴在本表背面)及省局统一体检表。三、带*号处必须填写。
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