佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构资格申请表申请单位:禅城区XX医院申请日期:-0法人代表张三所有制形式民营机构类别专科医院医院等级二级邮政编码528000单位地址禅城区XX路X号联系人张三联系电话139XXXXXXXX电子邮箱00000000@执业许可证号00000000-00000000000000单位开户银行及帐号中国XX银行XX分行80000000000000000卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生XXXX护士XXXX医技人员XXXX其他人员XXXX合计 XXXX科室设置及病床数科室核定床位数科室核定床位数科室核定床位数XX科XXX科XXX科XXX科X申请内容医疗保险:R住院、□普通门诊、□门诊特定病种及门诊慢性病种、□家庭病床、□仅限刷社会保障卡的专科门诊;生育保险:□生育保险产前检查、□生育保险分娩住院。(申请单位印章)法人代表签字:张三2016年9月1日填写说明本表用蓝色或黑色钢笔(签字笔)填写,A4纸打印,字迹工整清楚,内容真实。二、“申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。三、医疗机构申请定点医疗机构时,请附以“材料清单”列示的相关材料。
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