上海住院病案首页.doc附件1医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号:第次住院病案号:姓名性别□(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族身份证号职业婚姻□(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断:其他诊断:其他诊断:入院病情:,,,:,,,,、中毒的外部原因疾病编码病理诊断:疾病编码病理号药物过敏□,过敏药物:死亡患者尸检□□□□□新生儿疾病筛查:CH□PKU□CAH□G6PD□听力□产后出血□新生儿性别:男□女□体重g科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□,拟接收医疗机构名称:,拟接收医疗机构名称:□,目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟(凡可由医院信息系统提供住院费用清单并包含以下所有内容的,应将清单打印作为附件,住院病案首页中可不填写“住院费用”一栏的所有空格。)住院费用(元):总费用_(自付金额:自费金额:其它支付:_________):(1)一般医疗服务费:(
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