十六个核心制度 PPT课件.ppt

?1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责;?2、首诊医师必须详细询问病史,进行仔细体格检查,做必要的辅助检查和处理,并认真记录备案;?3、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确或急、危、重患者,应立即请上级医师或相关科室医师会诊;在会诊医师未到之前,就地对症处置病人且不得中断,严禁移动急、危、重患者(需大型设备检查除外);1?4、首诊医师下班前,应将患者病情、拟诊、以及完成的处理情况当面移交接班医师,并认真做好交接班记录,由接班医师继续完成相关工作,直到将患者妥善安置;?5、首诊医师有组织相关医师会诊、决定患者(急、危、重患者就地治疗除外)收住科室等医疗行为的决定权,任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝收治病人,病人转科、转院由医护人员专人护送并要有交接签字手续。医患沟通制度?医患沟通的目的:?在医疗活动中,医方不能侵害患方的知情权和选择权,防止发生医疗纠纷;?医患沟通的时间:?入院时沟通、住院期间特殊治疗及诊治情况发生变化时沟通、院内转科时接收科室的沟通、出院时沟通等;2医患沟通的内容?1、疾病信息及诊断告知:患者入院时对疾病的诊断及诊断依据,鉴别诊断及鉴别诊断依据;?2、治疗告知:诊疗过程中主要治疗措施(包括术前准备、手术风险、术后并发症等),因病情需要进一步各种检查的目的及结果;?疗效告知:治疗效果及预后情况:某些诊疗措施可能引起的严重后果、并发症及防范措施;药物适应症及不良反应;病人出院后休息及随访时间,复查及用药情况等;?变异告知:病情变化情况;治疗过程中因病情变化需要更换药物及诊疗方案发生改变时;若病人自愿放弃某种必要的检查或治疗时,医务人员应讲明放弃检查或治疗的严重性及不良后果;?费用告知:使用贵重药品及物品;新农合、医保及社保目录以外诊疗项目的药品和器材;各种治疗大约费用;??出现补充诊断或修正诊断时,应及时告知口才履行医患沟通。要有相关文字记录和医患双方的签字及时间。??其它情况告知:物品的使用与保管,各种安全要求。医患沟通的记录要求?由高年资及其以上的执业医师进行各种医患沟通。尤其是对:手术知情同意书、麻醉同意书、特殊或有创检查等重要的医患沟通,必须有相应的手术审批权的医师进行医患沟通。?每次沟通都应做好详细的记录(包括病程记录形式);有沟通时间(急危重情况记录到分)、地点、沟通内容、沟通结果。在记录的结尾处应要求患者和(或)家属签署意见并签名,最后由参加医患沟通的医护人员签名。病历书写制度?1、按卫生部以及重庆市病历书写规范要求进行书写;?2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写;33、急门诊病历的书写要求:?①首页填写:姓名、性别、年龄、职业、籍贯、药敏史、工作单位或住所;?②书写内容:就诊日期及时间(急、危、重病应具体到分钟)、主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断及治疗意见,医师签名等;?③会诊要求:会诊目的、会诊医师查体、诊断、处理意见、签名;?④危重抢救:抢救结束后6小时内据实补记,注明时间;?⑤急诊观察:及时书写观察记录。