康复科病历书写规范.pptx

康复科病历书写规范温岭市第一人民医院康复医学科1/3/2020康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。1/3/2020康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展,药物(手术)及其疗效功能障碍的发生、发展,临床措施及其疗效,康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化,检查报告功能的变化,评定指标的变化,检查报告医嘱专科用药,手术医嘱,相关检查药物,相关检查功能评定项目,治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿1/3/2020困难之处临床医学:成熟,完善;分科细,每个系统都有相应的规范要求;康复医学:大科设置,相对专业组;涉及面广,全科性质;规范化?1/3/2020规范化病历粗化:把康复科作为一个专科进行规范;细化:根据不同专业组的特点进行规范;神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)老年性/慢性病:涉及多个系统1/3/2020康复科病历书写基本规范要求1/3/2020入院记录由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;应简明扼要,重点突出。1/3/2020主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间1/3/2020现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况;主要功能障碍的特点及其发展变化情况;与疾病相关的主要并发症;发病后临床诊疗经过及结果;康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;患者就诊目的;睡眠、饮食等一般情况的变化;与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。1/3/2020与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽与本病无关,但确需治疗的其他疾病,均可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。