互联网上网服务营业场所申请登记表编码□□□□□□□□□□□□□状态□申请单位网吧名称营业场所详细地址法定代表人姓名身份证号联系电话法人代码网络情况接入网络名称联系电话地址上网方式○拨号○ISDN○ADSL○DDN○卫星○帧中继○ATM○○其他(请注明)固定IP1、2、规模服务器数量终端数营业面积人员情况姓名身份证号电话专兼职培训状态负责人网络信息安全管理责任人专业技术人员经营人员数量其中专职人员:人,兼职人员:技术服务委托单位名称联系电话地址安全措施及管理制度管理软件名称检测证书号码开发单位(以下由公安机关填写)公安局主管部门意见县(市、区)级公安机关网监部门初审意见:(盖章)审核人签字:年月日地级以上市公安机关网监部门审核意见:(盖章)审核人签字:年月日备注泰公网监审字()号年月日
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