汉中市基本医疗保险定点医药机构申请表医药机构名称机构类别□医疗机构□零售药店法人代表机构代码营业执照号所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话上级管理部门执业许可证号或药品经营许可证号单位开户银行及账号人员构成总人数高级职称中级职称初级职称专业人员其他人员合计申请内容□定点医疗(□门诊□住院);□定点药品零售;(请在申请项目方框内打√)(申请单位印章)法人(或负责人)签字年月日县区社保经办机构意见(印章)年月日市社保经办机构意见(印章)年月日汉中市基本医疗保险定点医药机构申请表医药机构名称机构类别机构代码
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