2013四川省医院等级评审.doc

四川省医院等级评审与复查日常监管考核暂行办法第一章总则第一条为加强对医院的宏观管理和分类指导,进一步推动医院评审工作深入实践。按照国家卫生和计划生育委员会《医院评审暂行办法》关于不定期重点检查的要求,依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》等相关规定,制订本暂行办法(以下简称本办法)。第二条本办法适用于四川省范围内申报等级评审或复查的医院(不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院,下同)。考核内容包括医院执业行为、医院改革与发展、医疗质量监督管理、行政管理四部分,每部分所占分值分别为300分、300分、200分、200分。考核根据卫生行政部门对医院日常监督管理情况进行加分或扣分,其中,加分合计不得超过50分。扣分项每部分所扣分值不得超过该部分总分,医院凡有100分分值扣分项一项或50分分值扣分项三项者,直接判定为日常监管不合格。医院日常监管考核总分为1000分。医院日常监管考核总分扣除所有减分,加上所有加分,即为医院日常监管考核得分。第三条医院的日常监管工作按照属地分级负责的原则由各级卫生行政部门负责,各级卫生行政部门的日常监管情况将综合纳入医院评审和复查内容。二级乙等及二级乙等以下医院等级评审与复查日常监管办法由各市州卫生局制定,报省卫生厅备案后实施。第二章医院执业行为第四条医院有以下行为者,每项扣100分。(一)伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的。(二)《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》未定期校验;(三)遗弃患者,或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果。(四)未经变更登记,医院擅自改变名称、主要负责人、诊疗科目、类别、经营性质、服务方式或执业地点的;(五)医院超出核准登记的诊疗科目(许可项目)范围开展诊疗活动。(六)未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术;第五条医院有以下行为者,每项扣50分。(一)疏于管理,致使麻醉、精神药品流失,造成不良后果的。(二)违反医院消毒、感染管理有关规定,造成严重的医院内感染性疾病暴发、传播。(三)未经卫生行政部门批准,擅自开展需经审批的有关医疗技术的。(四)未取得《医疗机构制剂许可证》,擅自配制和使用医疗治疗用制剂的。(五)使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品及违禁药品、消毒剂的。(六)未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告的,或《医疗广告审查证明》超出有效期,发布医疗广告;(七)发布虚假、违规医疗广告,或者发布医疗广告的内容与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》内容不一致。(八)未经许可,医院及其注册医师在我省医师多点执业试点地区范围外擅自开展医师多点执业。(九)医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。(十)医院未设立临床用血管理委员会,或未建立岗位责任制,制定相关规章制度、技术操作规程和质量管理体系。(十一)医院未使用卫生行政部门指定血站提供的血液。(十二)医院将用血量和经济收入作为工作考核指标的。第六条医院有以下行为者,每项扣30分。(一)暂缓校验期内,医院发布医疗服务信息和广告或开展门诊业务,收治新病人(急救除外)。(二)违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品。(三)违反《侵权责任法》涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。(四)开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医院标识。(五)违法买卖、出借或转让标有本医院标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为。(六)出具虚假证明文件或出具虚假医学检查报告。(七)医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输、交接及无害化处理,或医院对污水未按规定处理直接排放的。(八)擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费。(九)雇佣“医托”。(十)未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的。(十一)科研用血未经过省级卫生行政部门核准的。(十二)对血液预定、接收、运送、入库、储存、出库、及库存预警等未进行有效管理的。(十三)未指定人员负责血液的收领、发放工作,或未在血液发放和输血时进行核对,未严格执行临床输血技术规范,发生临床用血不良事件的。(十四)未建立并严格执行临床用血申请管理制度和临床用血评价及公示制度。(十五)未按照相关要求在输血前履行知情告知义务签署知情同意书,或未建立并严格执行临床用血医学文书管理制度的。(十六)未将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容,或新上岗医务人员未接受岗前临床用血和无偿献血相关知识培训及考核。(十七)发生临床用血不良事件后,未按相关规定进行报告,或针对临床用血不良事件未进行分析,提出处理和改进措施的。(十八)未对放射诊疗工