村卫生室服务能力调查问卷村卫生室服务能力调查问卷内部机制服务条件该行政村的基本情况该卫生室的服务人口数是______该村有医疗点______个,其中卫生室______个,私人诊所______个。3、该村交通情况该村卫生室的基本情况4、该卫生室的建地面积㎡5、该卫生室设备拥有数量基本设备有,几个没有高压消毒锅氧气袋治疗台身高体重计血压计听诊器检查床出诊箱接种包体温计冷链冰箱冷链冰包药品箱资料柜有盖方盘消毒缸污物桶健康宣传板消创缝合包一次性注射器流动水洗手设备输液架器械消毒液5、该卫生室药品拥有数量种类有,有多少没有中药西药中成药6、该卫生室医务人员基本情况性别年龄(周岁)学历拥有资格证1村医2村医3村医4村医(说明一:性别:①男②女说明二:学历:①不识字或识字很少②小学③初中④高中、中专或中技⑤大专⑥大学本科⑦研究生及以上说明三:拥有资格证:①执业医师助理②执业医师③乡村医师执业资格④没有)7、本村卫生室医务人员近一年来参加培训情况①是②否(填“否”,请跳至第8题)①一年1次②一年2次③一年3次④一年4次⑤一年5次及以上(可多选)①传染病②妇幼保健③业务知识培训④业务法规培训⑤计划免疫培训⑥血防培训⑦急诊急救培训⑧其它(请写出)______?(可多选)①由上级全部提供②由上级部分提供③全部自费(可多选)①网上培训②去医院培训③去培训班培训④其它______8、该卫生室的资金运转情况①1000元以下②1001-2000元③2001-3000元④3001元以上①1000元以下②1001-2000元③2001-3000元④3001元以上①1000元以下②1001-2000元③2001-3000元④3001元以上(可多选)①根据公共卫生服务量补助②根据基本药物使用量补贴④其它______9、该卫生室医务人员的中医行医内容①拔火罐②针灸③推拿④中(成)药⑤敷贴⑥刮痧⑦熏洗⑧穴位注射⑨其它__________10、本村卫生室的管理体制?①村管理②乡管理③私人拥有④乡村一体化管理服务功能该村卫生室服务提供情况基本公共卫生服务该卫生室是否建立居民健康档案情况①有②没有(填“否”,请跳至15题)①一年1次②一年2次③一年3次④一年4次⑤从不更新12、该卫生室近一年来开展健康教育工作的情况①是②否(填“否”,请跳至13题)①1-2次②3-4次③5-6次④7次及以上①500人以下②501-1000人③1001-2000人④2001人以上该卫生室预防接种工作的具体内容(可多选)①了解并统计该村预防接种情况②通知该村村民去医院进行接种③卫生室能够对村民进行接种工作④不开展预防接种该卫生室孕期保健服务的具体内容(可多选)①动员孕产妇住院分娩②产前检查工作③产后访视工作④不开展孕妇保健15、该卫生室开展老年保健的情况主要内容是否开展年人次数协助做好65岁及以上老人体检的组织体检工作协助做好65岁及以上老人体检的通知工作对60岁及以上的老人加强健康指导和随访(二)基本医疗服务16、该村卫生室基本医疗服务的开展情况①1--5②6--10③11---20④20人以上(在相应的选项右边打“√”)呼吸系统感染肠炎胃炎高血压外伤消化不良扁桃体炎牙体牙髓病腰腿上肢痛脑血管病泌尿系统疾病颈椎病皮肤病口腔黏膜病妇科疾病关节炎冠心病鼻炎鼻窦炎牙周病腰肌劳损(可多选)①病情严重,转诊到上级医疗机构②病情
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