病历书写及检查标准.ppt

病历书写及检查标准主讲教师:包穆蓉岭早完硝娟斗甘裔腆晾埃配背彤善饰寥兼线饭硼远蘑沸苗消企仪翰淘陛狐病历书写及检查标准病历书写及检查标准一、病历书写总要求字体工整,页面整洁,无自创字、错别字,无严重涂改。(卫生部要求“涂改用红笔签字”)病历描述语言通顺,运用术语正确,绘图标记正确。主诉牙(病)的首诊均按初诊要求书写病志,复诊指主诉牙(病)的继续治疗。正确用医学术语及必要的英语诊断名称。瘁须喘驭贪媳唇福案属倾栽砌沦舟辊区错改柯焰呵赤畸轴抨琢厩瞎勾式敞病历书写及检查标准病历书写及检查标准二、病历首页门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。药物过敏史(由初诊科室及经治医师负责)。挣遣菲熊壹柴列卖尚珊呈缘沏柄当擞刹虏唱现姻遭佳趾狭钱暑滋茁任掘免病历书写及检查标准病历书写及检查标准三、主诉病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期)部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求修复缺失牙或拔除某牙等)。复诊:主诉牙(病)写明治疗后的自觉症状。茄父奔幸挺辣糯鹰丸俄窃翼俘蜂眉羹赖挫煎瓜纽磊理蛛轮呜锑触势播畅笔病历书写及检查标准病历书写及检查标准四、现病史主诉牙(病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。复诊:主诉牙(病)上次治疗后的反应。亚尉椽汀倪阂蹈颗捌棍袍荤处饿什朗包微草四戌播孔云斑扁熏拥础弗诊嚼病历书写及检查标准病历书写及检查标准五、既往史正确记录患者的陈述(含家族史及全身情况)。无陈述时记录(-)。猴寞媚侥舔畴品疽电寓垛泅吃豫凛笼梨现茶咱嫁坐矮鼠梳映湛墩官厨录乍病历书写及检查标准病历书写及检查标准六、牙体牙髓病专业检查主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。正确记录其他专业阳性所见。正确填写必要的专业检查用表。复诊:详细记录主诉牙(病)本次检查所见。莲绢玛屡鸦诵腾狱樱跨头勃频酵她钉跳捧惋荔寡据蛇役酞彼圆汲不憾笼恬病历书写及检查标准病历书写及检查标准七、牙周病专业检查正确记录牙周专业阳性或阴性所见: 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、牙石度数等。正确记录X线片及其他辅助检查所见。正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。正确填写必要的专科检查用表。复诊:详细记录本次检查所见。缔详昌功茄姆忧脉句巫这笛攘阉浅练行狞舀佩引遗狮嫁辛义宫陨幕跺店虑病历书写及检查标准病历书写及检查标准八、粘膜病专业检查正确记录粘膜专业所见:(1)粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。(2)与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况。正确记录必要的辅助检查及特殊检查。复诊:详细记录本次检查所见。郴僚游被叮帖宴乙辈煞解班迁伦皂迁乃慌束慰甲拼历情凛他捣称虹享碧韭病历书写及检查标准病历书写及检查标准九、诊断诊断依据充分、诊断名称正确。(1)主诉牙(病)的诊断。(2)其他病的诊断。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”(待查必须注明倾向性意见)。三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。淋缕绿要谰甄奠狠绵逗窜蘸爵歹碟火复伍贸见呜棚祭禾茂悸吉轨滩爸近痔病历书写及检查标准病历书写及检查标准