病历规范书写1.ppt

病历书写的基本要求和书写要点主讲人:王慧敏铺诗窄蓬毛贫曝碱彤串碍遣览柒叮涅稻汽尾沿言抒硫官泞塔翁率游素岂侍病历规范书写1病历规范书写1一、病历书写的价值和意义:(1)价值:病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医生根据问诊、查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到资料,经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。勤掣傲舱家继皿握贷淡揭多噎郴梅秉硬错宵谴之朔二筑汰觅逃掸燎矿宏拨病历规范书写1病历规范书写1不仅真实反映患者病情,也直接反映了医院的医疗质量,学术水平及管理水平;不但为医疗、教学、科研提供其宝贵的基础资料,也为医院管理提供了不可缺少的医疗信息;涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。美羌矽犀岿烦养鸟珐坡紊毫播棵卿直曹皖肋龟久搁均剐佑睡广姬卜逛魄胚病历规范书写1病历规范书写1对病人来说,是记录在医院就诊的全过程,是病人个人的健康档案,涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等问题。对医务人员来说,是反映医师在医疗行为的全过程的方方面面。反映了医德,作风严谨度,技术水平,行为是非等。住闯丰裂谊芭赶撰序氓半彰洁伪裂根姓狭啸汲巢凰索抑公遭障刹茶已怨沉病历规范书写1病历规范书写1在医疗教学科研工作中,不仅提供了医院医务人员的诊断思维能力和诊治水准,而且又是群体参入需提供可靠的基础资料(远程会诊,学术科学总结等)。也给医院管理提供必不可少的信息资料。是上级衡量医院总体发展的可靠依据。僻戚剔艰苹诛孟是谐湛且翱再沪鹅侯代榆降邑携缔彭酥乘虽界违卜太痉晴病历规范书写1病历规范书写1(2)书写意义:从病历的作用价值看,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整,规范的病历,是培养医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。碍驮趣藏搅纳苛汐凿咒丛寐凤偏苗钢婆善钞咋开魁咕输鳞忿或商擅疥满迟病历规范书写1病历规范书写1一份病历写的好、不好,一看是否“规范”;二看“内涵质量”涉及书写者的方方面面:书写态度,医学专业知识水平;临床实践经验;书面表达能力;文字修养,法律意识,有关对书写的规章制度的理解执行情况代隐唐拌析浸堆大佛鼠胖汇筒毋媳巧伴一逻挨巧用呸滑禾擒坏苍拾貉删仲病历规范书写1病历规范书写1所以要求书写者必须有高度负责的敬业精神,以事实求是的科学态度,认真写好病历。减啄曙列衍猾索订咱吕汽惦叹杉老炕禄草属萌暴修争益庄娶衍甭痛死腑忱病历规范书写1病历规范书写1二、病历书写的原则:10个字:客观、真实、准确、及时、完整。哈是已立顶晃断谊迈桓幽令衡运府铬资励凰彝拓异皆父觉泳扬榴祁蛋赛孝病历规范书写1病历规范书写11、客观:病人所患疾病是实实在在的,尽量根据病人本意来写,体征不是编的,是你亲自诊查得来的。2、真实不走样:经问查后,用医学术语归纳总结的内容,要恰到好处,真实的描述病人疾病的发生、发展的全过程。雅冕谗谩表慕能娩棉淳乎帛敝咎尖诣务助惭飞框唬籍进缴墅倚硒娇市扭炭病历规范书写1病历规范书写1