麻疹/风疹疑似病例流行病学个案调查表一、:*:(患儿家长姓名:):*:*:,实足年龄*:年龄单位::联系电话:*:(详填)*:省地(市)县(区)乡(镇、街道)村(居委会)(门牌号)*:幼托儿童散居儿童学生(大中小学)教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工农民牧民渔(船)*:*:*:::法定传染病:::::二、*:*:*:本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍户籍地址选择:省地(市)县(区)乡(镇、街道)*:<7天7-21天22天-3月>(如学校、幼儿园、工厂等):是否不详如是,所在集体单位具体名称:*:是否不详如是,发热日期*:*:是否不详如是,出疹日期*:*:咳嗽是否不详卡他症状(鼻塞、流涕、喷嚏等)是否不详结膜炎是否不详麻疹粘膜斑(柯氏斑)是否不详淋巴节肿大是否不详关节疼痛/*:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源:接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过,::*:0剂1剂≥2剂不详免疫史来源:接种证接种卡信息系统家长回忆如接种过,::-21天是否去过医院*:是否不详若是,-21天是否接触其他发热出疹性病人*:*:是否不详若是,实验室诊断病例为:*:*:是否暴发编码:---三、*:是否()采集日期:*:是否采集日期:
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