DNA委托鉴定申请表(亲子鉴定)编号:填写本表前,请仔细阅读背面委托条款,认同后再填写。日期:请填写个人联系方式姓名:电子邮箱:电话:传真:地址:邮编:□□□□□□地址:鉴定性质□私人鉴定(不需要任何证明,甚至不需要填写真实姓名)□司法鉴定(身份证,户口本,法院开具的委托书等)样本情况□正常□异常异常情况描述:亲缘关系姓名身份证号/出生年月样品采集时间样品类型样品编号鉴定原因与要求接收结果的方式□亲自来取□电子邮件□特快专递□电话告知收费我中心正常3个工作日可出鉴定结果,三联体每份血液样品收费¥1100元(父+母+子),即3300元/例。实在收集不到父或母亲的样品的,按¥1400元/份样品(父或母+子)收费,即两个人2800元/例,并签署《单亲亲子鉴定风险提示单》。特殊检材(精液,女性分泌物,陈旧血痕,陈旧骨头)加收样本处理费500元。本例鉴定收费:¥元/份样品合计:¥元(中心人员填写)我中心采用ABI公司生产的含16个STR位点的试剂盒扩增DNA样品,在ABI遗传分析仪上检测,通过Genemapper软件进行分型。实验结果双人复核,同时还配有其他STR试剂盒进行复核对照,确保结果真实可靠。中心联系方式第四军医大学DNA分型中心(第四军医大学基础部科技楼6楼0618办公咨询室)地址:陕西省西安市长乐西路17号邮编:710032电话:029-84774978**********传真:029-83280696开户行:中国工商银行西安市第四军医大学储蓄所帐号:6222023700000290959开户名:邹游备注采样(送检)时间:负责人签名:报告结果时间:负责人签名:委托鉴定协议书委托方必须是具有完全民事行为能力的个人。委托方提供用于做亲子鉴定的样品;委托方需确保提供的样品真实可靠。委托方应填写“DNA委托鉴定申请表”。DNA鉴定只对委托方提供的样品负责。第四军医大学对委托方的整个鉴定行为和鉴定结果保密。第四军医大学在收到委托方的样品后,在约定时间内依委托方要求的结果查询方式将结果反馈给委托方,如因委托方原因(Email地址无效,Email丢失或延误,邮寄地址错误,造成邮件丢失邮件延误等)造成的结果无法正常到达,第四军医大学不承担责任。第四军医大学如果因为测序仪或试剂等出现问题,不能按时向委托方报告鉴定结果,需提前告知委托方,征得委托方的同意和谅解,同时应尽快解决问题。第四军医大学收到委托方提供的全部鉴定要素(委托书,鉴定费用,合格的能够用于DNA鉴定的样本)之日(以邮戳以及银行到帐日期为准)的下一天计算工作日,常规第4个工作日(节假日不计算在工作日之内)下午向委托方报告结果,第二天按照对方的要求寄出书面鉴定报告(以寄出邮戳,电子邮件发件时间为准)。如因前述委托方原因需重新或二次以上提供鉴定样本,以再次收到样本到达日的次
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