黑龙江省病历书写规范.doc

黑龙江省病历书写规范按住院病历质量评定标准讲解重点注意事项第一部分:住院记录第二部分:入院记录(入院志)再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录第三部分:入院记录—20分第四部分:病程记录—40分第五部分:出院(死亡)记录—10分第六部分:辅助检查—5分第七部分:书写基本要求(医嘱单)—5分第八部分:知情协议签字书—10分第九部分:病案首页填写—10分第一部分:住院记录书写俗称大病历,是最完整的病历模式。一般资料包括:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者的关系)、入院日期(急危重症患者应注明时、分)、记录日期等十二项。P21-1省厅当前要求每份病历中必须要有大病历第二部分:入院记录书写四种形式入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录共同注意事项(由实录视为缺入院记录)丙级:24小时内,未按时完成乙级:无住院医师、主治医师签字扣3分::扣1分:扣5分再次或多次入院记录书写要求:定义:患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录特点:诉:本次主要症状(或体征)及持续时间:首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。:要求同入院记录。第三部分:入院记录---20分一、两项一票否决二、基本情况扣分三、主诉四、现病史五、四史齐全六、体格检查七、辅助检查八、诊断一、二项一票否决(由实录视为缺入院记录)丙级(乙级病历)二、基本情况扣分未按规定书写再次或多次入院记录扣1分一般项目齐全()姓名性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间(用24小时制,急危重症记录到分)记录时间缺两级医师签字(3分)缺确诊日期(1分)不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)(1分/项)三、主诉要求:A、简洁明了,一般不超过1-2句,即20字以内。B、完整:症状(体征)+部位+持续时间。C、能导致第一诊断。扣分:(扣3/1分)(扣2分)四、现病史要求:其主要内容包括:起病诱因;发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果;睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史应与主诉一致,能反映主要疾病的发展变化过程,重点突出、层次清楚、概念明确。扣分:。。(如疼痛五要素等)。扣1分。扣2分五、四史齐全要求:记录详细、齐全。特别注意与主要诊断相关内容的病史以及输血史、药物过敏史。传染病应有流行病史,小儿应有喂养及生长发育史,现病史一段式书写,且≥5行,既往史中的系统回顾必须按规范写。P22-4    男性必须写婚育史,记录生几胎。P22-5扣分:、个人史、、个人史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷每项扣1分4、病史后缺患者或家属签字扣5分六、体格检查要求:A、一般项目齐全。B、各系统检查有序、齐全。C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。D、有专科或重点检查(根据各专业要求)。E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项神经反射检查。P24-13扣分:1、缺体格检查。扣5分2、体格检查不准确,遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分3、表格病历体格检查有漏项4、缺专科检查或专科检查记录不准确扣3/2分5、体格检查记录有缺陷扣1分6、体格检查顺序颠倒扣1分七、辅助检查要求:记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院24小时内应完成的检查结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)。如系在其它医院所作的检查,应注明该医院的名称及检查日期。不能缺如或写待回报。扣分:扣3分八、诊断要求::经治医生在完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在住院记录或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。:即入院诊断,是主治医师48小时内查房时所确定的诊断,写在住院记录或入院记录中线左侧。(上级医师签名并记录时间,记录在左下角)、确定诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”写在临床确定诊断下面,并注明日期,修正医师签名。,写为“修正诊断(补充)”。如修正诊断为全部否定前面的诊断,写为“修正诊断”。、分清主次、顺序排例,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。扣分:、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣2分、主治医师签字扣3分扣1分第四部分病程记录--40分一、10项一票否决二、病程记录要求及扣分三、手术病程记录要求及扣分一、10项一票否决