姓名性别民族贴照片处(二寸近期免冠)年龄岁(年月出生)居民身份证号:执业机构名称:《医疗机构执业许可证》编码:执业资格:□执业医师□执业助理医师□乡村医生执业证书编码:通讯地址:邮政编码:联系手机或电话:相关证书复印件粘贴处:(包括资格证书、执业证书、学历证书、身份证等)附件2:冀州市承担公共卫生服务乡村医生申报审批表村民委员会推荐意见(盖章)年月日乡镇卫生院资格审查意见(盖章)年月日乡镇人民政府批准意见(盖章)年月日市卫生局核准意见(盖章)年月日
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