医保定点申请书.doc

绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位:申请时间:申请表《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》(GSP)认证证书(核原件收复印件)三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况;四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件);五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证(核原件收盖章复印件)、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件;六、单位银行账户信息的证明材料;七、药店购进(连锁医药企业为配送)、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件(至少6张);八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》;九、执业药师资格证、注册证、身份证;十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》十一、近半年主营业务开展情况表;十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明;十三、工资表、排班表;十四、承诺书药店名称注册地址使用面积m2营业场所仓库经营范围经营年限药店负责人职称/执业资格电话药店质量负责人职称/执业资格电话联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号连锁公司或母公司名称人员构成药学技术人员数共___人,其中:执业(中)药师__人。高级职称__中级职称__初级职称__取得职业资格证书的从业人员数其它人员数合计申请内容(申请单位印章)法人代表签字年月日绍兴市社保局审核意见(印章)年月日附件二:承诺书本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效,如有不实,愿意承担一切责任、后果。申请单位法人(签章)年月日申请单位(签章)年月日承诺书本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后,在绍兴市医疗保险服务协议存续期间,按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息,如未能按要求传送,愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其它一切责任和后果。申请单位法人(签章)年月日申请单位(签章)年月日附件三:零售药店近半年主营业务开展情况表自——至——(月)总零售额(元)西药零售额(元)中成药零售额(元)中药饮片零售额(元) 合计附件四:零售药店现销售的浙江省医保药品目录内西药品种清单序号药品通用名剂型规格生产企业对应浙江省医保药品目录编码附件五:零售药店现销售的浙江省医保药品目录内中成药品种清单序号药品名称规格生产企业对应浙江省医保药品目录编码附件六:零售药店现销售的浙江省医保药品目录内中药饮片清单序号药品名称序号药品名称附件七:零售药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品统计表西药中成药中药饮片医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计医保目录内品种数量医保目录外品种数量合计数量合计占比