《健康评估总结》.pdf.pdf

1第一讲绪论【课堂目标】????、问诊(Inquisition)二、视诊(Inspection)三、触诊(Palpation)四、叩诊(Percussion)五、听诊(Auscultation)六、嗅诊(Olfaction)一、问诊(Inquisition)(plaints):为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。(Historyofpresentillness):即病史中的主体部分,它记述患者患病后全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。现病史内容(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、(Pasthealthhistory)(Personalhistory)(growinganddevelopmentalhistory)((dailyactivities)、社会史(Psychologicalandsocialhistory)?问诊的技巧与注意事项?,说明来意,取得病人的配合?,逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问?????,避免使用特定意义的医学术语?,问诊应简单扼要?,边记录二、视诊(Inspection)要求:光线应柔和、无色三、触诊(Palpation)常用部位:指腹和掌指关节的掌面方法:浅部触诊——1~2cm;深部触诊——4~5cm四、叩诊(Percussion):手的姿势;叩击部位;叩击方向和力量;叩击动作要灵活、短促、?鼓音---胃泡区、腹部等2?过清音--肺气肿?清音--正常的肺部?浊音--心肺界、肺肝界等?实音--肝、脾、心脏等五、听诊(Auscultation)六、嗅诊(Olfaction)第三节护理病历的书写一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。二、护理病历的意义???、书写护理记录的基本要求四、护理病历的格式与内容(一)护理病历首页书写内容:、主诉:简明扼要、高度概况;格式:主要症状或体征+时间注意事项·用被评估者的语言,而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天,发热1天”·目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月,入院接受手术治疗”3、现病史:围绕主诉;详细描述;患病后健康问题的发生、、社会史(二)护理计划单(三)护理记录频次要求:一级护理病人,每天至少1次;二级护理病人,每周至少2次;三级护理病人,每周至少1次;病情变化时随时记录。完成时间:入院当日,责任护士下班前完成平时护理记录可按(.)格式进行P=problem;I=intervention;O=e3第二讲一般健康状况观察【课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容2区分一般健康状况正常与异常体征3描述一般健康状况正常与异常体征4识别引起一般健康状况改变的常见原因5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题一、一般状态1、年龄2、性别3、意识状态异常:意识障碍;嗜睡;意识模糊(谵妄);昏睡;昏迷(浅昏迷、深昏迷)4、面容?评估方法:视诊?正常:面容正常、面部活动对称?异常:临床典型病容◎、典型病容1-急性发热病容?表现:面色潮红,躁动不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦?疾病:急性感染性疾病?护理问题:体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症:感染性休克◎、典型病容2-慢性消耗病容?表现:面容憔悴,面色晦暗或苍白,目光黯淡?疾病:慢性消耗性疾病?护理问题:营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀◎、典型病容3-贫血面容?表现:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫?疾病:各种原因贫血?护理问题:营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题◎、典型病容4-肝病面容?表现:面色晦暗,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着?疾病:慢性肝脏疾病?护理问题:营养失调、体液过多(腹水);潜在并发症:上消化