口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历书写口腔门诊病历书写病历书写项目病历书写项目??病历书写总要求病历书写总要求??病历首页病历首页??主诉主诉??现病史现病史??既往史、家族史既往史、家族史??体检体检??诊断诊断??处置处置??签名签名病历书写总要求病历书写总要求??在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字、错别字;更正笔误用双线划在错自创字、错别字;更正笔误用双线划在错别字,原字迹可辨认;审查修改病历,应别字,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原纪注明修改日期,修改人员签名,保持原纪录清楚可辨。录清楚可辨。病历书写总要求病历书写总要求??语言通顺,术语正确,绘图表明正确。语言通顺,术语正确,绘图表明正确。??增加附页应在页面处记明姓名、页码。增加附页应在页面处记明姓名、页码。??主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历;主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历;复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。??发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。况,禁止在误、漏原位处修改。??牙片袋上注明病人姓名、病历号。牙片袋上注明病人姓名、病历号。病历首页病历首页??记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及及XX线片号、病理号。线片号、病理号。??药物过敏史注明过敏药物或记为药物过敏史注明过敏药物或记为““否认否认””。。??存档病历首页应另外记载以下内容:存档病历首页应另外记载以下内容:??诊断或初步诊断:部位诊断或初步诊断:部位++诊断名称。诊断名称。??主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。名。主诉主诉??部位部位++症状症状++发病时间(或病程日期)发病时间(或病程日期)??有些主诉可不含症状或发病时间有些主诉可不含症状或发病时间如:要求修复缺失牙或拔除残根等如:要求修复缺失牙或拔除残根等??复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史现病史??主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。经治疗及目前情况。??有时可省略有时可省略既往史、家族史既往史、家族史??正确记录患者陈述(与本病有关的)。正确记录患者陈述(与本病有关的)。??无陈述时记明情况无陈述时记明情况??病历手册可合并至其他项或省略病历手册可合并至其他项或省略体检体检??牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业??牙周专业牙周专业??黏膜专业黏膜专业??口腔外科口腔外科??正畸专业正畸专业??修复专业修复专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙体牙髓专业、口腔儿童专业??龋齿、牙髓及根尖病龋齿、牙髓及根尖病⑴⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵⑵拍拍XX线片着,需正确描述根吸收、根尖周、根线片着,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。分歧、恒牙胚等情况。⑶⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。及其它异常情况。⑷⑷必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。⑸⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况