:每次患者就诊时应填写就诊日期(年,月,日)和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间(年,月,日,时,分),时间按12h计。:患者本次就诊的主要症状(体征)及其持续时间。:现病史要点突出(包括本次患病的起病日期,主要症状,伴随症状,病情变化,鉴别诊断内容,她院诊治情况及疗效),简诉与本病有关的过去史,个人史及家族史。要突出重点,言简意明,术语规范,不列标题。:包括一般情况和重要脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。。:分行列出,按主要的、急性的、本科的疾病在先,次要的、慢性的、她科的疾病在后依次排列。不能够症状代替诊断,尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确,可在病名后加“?”。(1)写在病历纸的左半部分,按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。(2)治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名,剂量,用法;需做过敏实验者应注明。,要签全名,字迹工整,易辨认。需上级医师审核签名者应在署名医师左侧划横线相隔。初诊病历示例:病历记录就诊医院:玉山博爱医院就诊科室:儿科就诊时间:12月13日10时12分主诉:发热、流涕3d,伴咽痛2d。现病史:患儿3d前外出受雨淋后出现发热,流清涕,体温波动在38-39℃之间,近2d出现咽痛,曾服用“退烧药”2d,效果不明显,精神尚好,食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻,小便正常。既往史:既往身体健康,无慢性疾病。体检:体温38℃,脉搏108次/min,一般情况好,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,心律整,心率108次/min,腹软,无压痛。肝脾肋下未及。辅助检查:血常规胸透诊断:上呼吸道感染处理:,1包,,5ml,*36包,100mg,tid李**门诊病历处理流程医院印制格式统一内容规范的门诊病历历。病人到相关科室就诊,由医生在门诊病历记录诊治经过及签名办理入院的病人,门诊病历存入住院病历中,出院后交由病人自行保管。未办理入院的病人,门诊病历
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