医疗机构申请校验书.doc

医疗机构申请校验书.doc医疗机构申请校验书申请单位 (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期 年月日山西省卫生厅制填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、 医疗机构简况:(1)医疗机构代码:按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(试行)》和补充规定的有关规定填写。隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。服务对象:填写要求,同(3)法定代表人:医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。3、 人员情况:在每项空格中填写相应项目的人数。管理人员:指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。康复治疗人员:指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。4、 仪器设备情况:普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。5、 上一年度业务工作概况出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。平均每一出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日医疗机构名称:开业日期年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□!□□口口所有制形式:(1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资(5)期也()医疗机构简况(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属隶属关系(4)省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属(6)街道办事处属⑺乡(镇)属主管单位名称:服务对象:(1)社会 (2)内部(3)境外人员工(4)社会境外人员()医疗机构地址:邮政编码 □□口□□口电话传真⑻村属(9)其他()法定代表人姓名性别□男□女要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑 建筑面积中面积 m2 业务用房面积 m2资金总计万元固定资金流动资金万元万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注医生主任医师副主任医师主治医师医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其中卫生技术人员行政后勤人员数人员情况职工总数管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)r—照相机(2)核磁共振成像仪(MPI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻一一60