农村留守儿童调查问卷.doc

农村留守儿童调查问卷问卷制作:襄阳市襄城区胡巷小学袁学成一、基本情况:(一)、学生个人情况1、你是留守儿童吗?()A是B不是2、你的性别:()A男B女3、你的年龄:()A0—6岁B6—14岁C14—18岁4、你的性格:()A开朗B内向 C任性 D暴躁  E柔弱 F其他(二)、家庭生活环境:1、家庭年人均纯收入(        )元2、主要收入来源:()A农业    B经商   C外出打工   D其他3、你家打工的情况是()A父亲外出打工B母亲外出打工C父母双方都外出打工4、你与谁住在一起?()A父亲B母亲C爷爷、奶奶D外公、外婆E叔叔、姑姑等上辈F只有自己G其他(三)、监护人情况:1、监护类别:()(1)单亲监护:A母亲     B父亲(2)隔代监护:A祖父母      B外祖父母(3)亲戚监护(4)同辈监护(5)其他寄养监护(6)独立生活2、监护人文化程度:()A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任:()A照顾日常生活    B督促辅导学习 C负责人身安全   D进行思想品德教育    E其他4、对被监护人的态度:()A关爱 B没办法推托  C冷淡  D其他(四)、被监护人生活环境:1、现居住卫生状况:() A比父母在家时好 B与父母在家时一样  C比父母在家时差2、生理卫生知识指导:()A有     B无3、帮监护人干家务情况:()A常做   B偶然做一些   C不做二 、心理状况1、父亲的文化程度:()A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度:()A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间:()A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间:()A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? (0A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式:()  A电话      B书信    C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?() A一周以内 B一周到一个月    C不固定      D不联系 8、你多长时间没有见到父母了?()  A一个月        B近半年     c一年多       D两年以上9、你希望父母多久和你联系一次? () A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓10、是否想念外出打工的父母?()A经常想念 B有时想念 C不想念11、愿意父母出去打工吗?()A愿意B愿意,但希望常回家C不愿意12、你有心理话最想对谁说?()A父亲  B母亲  C临时监护人   D老师  E同学   F朋友13、与临时监护人说心里话吗?()A常说  B有时说  C不愿说14、愿意和老师说心里话吗?()A愿意   B说一点   C不愿意15、你最希望和谁住在一起?()  A父母  B爷爷奶奶C兄弟姐妹      D亲戚      E同学朋友     16、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?() A时常有     B有时有      C没有17、被别人欺负或被伤害的原因是:()A父母不在缺乏保护B自己胆小C别人故意挑衅D其他原因   18、你喜欢班集体吗?()A喜欢   B比较喜欢    C不喜欢19