宁波市心理咨询培训中心报名表报考班级种类:□周末班□非周末班编号:姓名性别出生年月身份证号码婚姻状况健康状况□优秀□良好□一般□较差毕业院校学历专业专业技术职称□初级□中级□副高级□正高级(含相应的技术职称)发证机关发证日期证书编号从业单位家庭地址报名研读□二级□三级□其他___心理咨询班课程联系电话手机邮编电子信箱从事心理工作简历单位意见(盖章)协会审核意见备注注:填写好表格并提供以下资料:(1)学历证书原件及复印件一张(2)身份证原件及复印件一张; (3)本人2寸正面免冠近照4张,一寸近照2张(其中一张粘贴在贴照片处)(4)经过三级心理咨询师资格考试的,提供职业证书原件及复印件一张; (5)从事本职业工种年限的证明原件条件1、2、3必须备齐,条件4、5具体参照招生简章要求,视实际需要而定。宁波市心理卫生协会心理咨询师培训学校年月日
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