呼和浩特健安医院入院记录姓名:单位:性别:职务或职业:年龄:入院日期:婚否:病史采取日期:民族:病历记录日期:籍贯:病情陈述者:患者本人主诉:眩晕、耳鸣2天现病史:2天前患者晨起时突然出现耳鸣,继而出现剧烈的旋转性晕,自觉周围物体绕自身旋转,闭目时觉自身在空间旋转,卧床不敢稍动,动则症状加重,发作时伴有恶心,呕吐,出冷汗,颜面苍白等症状。就诊于村卫生室,诊断不详,给予强力定眩宁片(5片每日三次)口服,无效,今来我院就诊,门诊以“美尼尔氏综合症”收入院。在此病史中,患者无头痛、发热等症,大、小便如常。既往史:否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史:生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。婚育史:适龄结婚,G3P3,现爱人及子女均健康。家族史:否认遗传性家族性疾病史。体格检查一般状况:℃,P64次/分R20次/分BP130/85mmHg;发育正常,营养中等、体位自动、扶入病房,神志清晰,查体合作。皮肤粘膜:未见黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大头颅:形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。眼:轻度眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部:软,气管位置居中颈静脉无怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓:双侧对称无畸形;呼吸:频率20次/分,节律齐。乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊:双肺呼吸音清,双肺底未闻及湿罗音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:,无震颤无摩擦感。叩诊:,第三肋间3cm,,,第三肋间4cm,()听诊:心率64次/分,心律齐,A2大于P2。无心包摩擦音。桡动脉有力,脉搏频率64次/分,节律齐。腹部:望诊:平坦。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音,无移动性浊音。听诊:肠鸣音3-5次/分钟,无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,棘突无压痛。四肢活动自如。神经反射:双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在,腹壁反射存在。病理反射:BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查:待完善。专科情况:轻度眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差。诊断依据:、;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力稍差。初步诊断:美尼尔氏综合症处理意见:收住院治疗医师签字:XXXX年XX月XX日最后诊断:美尼尔氏综合症医师签字:XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00首次病程记录患者XXX,X性,XX岁,主因:“眩晕、耳鸣2天”收入院。2天前患者
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