手术室医院感染考核细则(每月考核).doc

手术室医院感染考核细则(每月考核) 项目标准要求分值检查方法扣分标准得分一、院感管理制度培训(5分) 1. 有本科室医院感染管理制度 2 年度检查资料缺一项扣 2. 科内每季度组织一次医院感染知识学录并提问 1人无记录扣 , 回答错误扣 分 3. 科室院感管理小组成员职责明确并明确履行自己的职责,每周至少有一次督查记录。 2 月查记录缺一次扣 、病人准备(6分) 1. 手术室护士术前访视病人,指导病人清洁皮肤 1 月查, 访视 2个手术病人一人未做到扣1分 2. 术前备皮时间,方法正确(需要备皮时在术前即刻脱毛或剪毛) 2 月查, 访视 2个手术病人一项未按要求扣 分 3. 预防用抗生素使用时机正确(切开皮肤前 30 分钟—2 小时内) 1 月查, 访视 2个手术病人一人未做到扣 分 4. 术中病人予以保暖 2 月查, 访视 2分手术病人一人未做到扣1分三、工作人员及门户管理( 8 分) 1. 加强门户管理,限制非手术人员进入手术室。必须进入时应有登记,一台手术参观人数最多不超过 4 人,手术期间人员减少走动 2 现场查看一处不合要求扣 分 2. 手术过程中通向走廊的门必须关闭,尽量减少开启次数 2 现场查看发现1 手术间门未关扣 3. 进出手术室人员按要求着装 2 随机查看发现1 人未按要求着装扣 分 4. 患感染性疾病的工作人员应暂停工作,治愈后方可工作 2 随机查看 1 人未执行扣 1分四、消毒隔离及无菌技术操作( 60) 1. 严格无菌技术操作,无菌物品一人一用一灭菌 6 现场查看一处不合要求扣 1分 2. 病人吸氧及麻醉等器具应当一人一用一消毒或灭菌 5 抽查 2 台手术用品一处不合要求扣 1分 3. 存放无菌物品的柜架整洁无尘,无菌物品有效期内使用 6 现场抽查 5个无菌包货架不洁扣 1分. 物品过期一包扣 1分 4. 无菌持物钳干式保存,4 小时更换一次 2 抽查 2 台手术间一处未做到扣1分 5. 一次性使用的无菌医疗器械. 器具符合国家有关规定,不得重复使用。 5 抽查 5 件物品一件不合要求扣 1分 6. 除个别特殊器械外,重复使用的器械由供应室集中回收清洗消毒灭菌 5 抽查 5 件物品一件未做到扣1分 7. 腔镜清洗消毒灭菌流程正确 5 现场查看一处不合要求扣 1分 8. 连台手术应做好环境的清洁消毒, 手术人员应重新洗手,更换手术衣 5 现场查看 1台接台手术一项未做到扣1分 9. 盛装皂液的容器清洁 2 现场查看一处不洁扣 1分 10. 进入手术部无菌区和清洁区域的物品及药品,应当拆除其外包装后进行存放,表面清洁 4 现场查看一处不合要求扣 1分 11. 感染病人应在感染手术间进行手术; 被朊毒体. 气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗 4 随机查看一处不合要求扣 1分 12. 严格执行卫生消毒制度,湿式清洁,每日手术结束后彻底清洁。每周固定卫生日,清洁手术间物表及墙面等。 5 随机查看一处不清洁扣1分 13 洁净手术部日常维护与管理符合规范 4 现场查看一处不合要求扣 1分 14 接送手术病人平车清洁无污迹,血迹,每天消毒一次,有明显血体液污染,随时消毒。 2 现场查看一处不合要求扣 分五、环境卫生