互联网医疗信息服务申请表.doc

受理编号:  鲁卫网申字[       ]第      号 受理日期:             年      月      日       山东省互联网医疗保健信息服务 复核申请表          申请网站名称:___  _青岛XX医院______申请  日期:__20XX 年 XX 月 XX 日__   山东省卫生厅 填 表 说 明一、填写要求1、本申请书内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。2、申请书及所附资料原件一份,复印件1份。3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。4、每份资料单独编写页码,并注明材料名称,装订成册,逐页加盖公章。5、提交材料一律用A4纸反正面打印(复印),建议中文用宋体小4号字,英文用12号字。   二、受理地点及联系方式   地址:青岛市市南区香港中路17号市行政审批服务大厅2楼卫生局窗口电话:85916378E-mail:qdwsxk@                   原通过审核编号:鲁卫网审(20xx)xxxxxxx号申办复核日期:20XX 年 XX 月 XX 日                  是否超期:□是 √否网站(频道)名称:青岛XX医院             网站类别:网站设置地点:青岛市XX区XX路XX号网站服务器设置地址:北京市是否与其它网站链接:□是  链接网站名称(不得与未通过审核的网站链接):   √否网站IP地址:                    网址:名称:青岛XX医院单位性质:√医疗卫生机构    □事业单位    □社会团体□企业:○国企 ○私企 ○外企  □其他 说明:                  继续提供服务年限: 自  20XX 年 XX 月 XX 日 至  20XX 年 XX 月 XX 日服务性质:□经营性  √非经营性内容分类:√普通    □性知识   □性科研网站法人姓名:陈XX    性别:男  身份证号码:370202XXXXXXXXXXXX通信地址:青岛市XX区XX路XX号联系人:丁XX   电话:0532-88XXXXXX  传真:0532-88XXXXXX 邮编:266XXX注册资金(单位:万元)3000万元    注册地点:青岛栏目内容是否有变化:□是(附说明)     √否申报单位保证书本申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。                                                       申报单位(盖章)           法定代表人(签字):                                                年    月    日所附资料:√1、《互联网医疗保健信息服务审核同意书》原件及复印件;√2、主办单位基本情况,包括机构法人证书(或者企业法人营业执照)、医疗机构执业许可证副本复印件(仅医疗机构提供);√3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录(附件1);网站负责人身份证复印件及简历;两名以上医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件;√4、网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度;√