新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2014).doc

新生儿和低体重新生儿麻醉指南( 2014 ) 中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉姜丽华张建敏(执笔人/ 负责人) 目录一、与麻醉相关的病理生特点二、麻醉前准备三、麻醉方法和装置四、麻醉期间监测五、麻醉期间输液、输血六、麻醉后并发症及其处理新生儿是批产生后 28 天内的小儿, 低体重新生儿( low birth weight infant LBW ) 指出生 1 小时内体重不足 2 ,500g 的新生儿, 不论是否足月或过期, 包括早产儿和小于胎龄儿。随着医学技术的不断发展, 新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的机会增多, 存活率日趋增加。由于其解剖、生理发育不成熟, 术前合并症多, 对手术麻醉的耐受性差, 麻醉风险大,术中术后并发症和意外的发生几率高。因此要求麻醉医师,除了要掌握麻醉的专业知识和技能外, 还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的生理特点,麻醉处理等方面的知识,尽可能保障围手术期的安全。一、与麻醉相关的病理生理特点 1 、呼吸窘迫综合征新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定, 容易发生呼吸暂停, 主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其低体重新生儿, 由于肺泡表面活性物质少, 肺泡表面张力增加, 因而容易导致呼吸窘迫综合征, 临床上表现为缺氧和高碳酸血症, 可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。 2 、支气管肺发育不良新生儿和低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病, 可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。 3 、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过 15~ 30 秒时,常有心动过缓和发绀。 4、持续性肺高压肺血管反应性增高, 低氧血症和酸中毒的新生儿, 可出现肺血管阻力增加, 肺动脉高压, 进一步又会导致右向分流和发绀, 上述症状右见于在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌 B 败血症等患儿。 5、动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着左向右分流胎儿式循环,常常引起心力衰竭。 6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔, 临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症、感染中毒性休克。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿,这些患儿生后曾有缺氧、窒息史, 肠黏膜因缺血缺氧发生损伤, 此时过早喂养则肠道内细菌易获得良好的繁殖条件, 并通过损伤黏膜入血, 产生上述一系列病理生理变化。 7、胃食管返流所有新生儿都存在生理性返流, 而病理性返流可以导致生存困难和呼吸异常, 包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。 8 、黄疸主要是由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少造成的。低体重新生儿出现黄疸时血清总胆红素水平常超过 15mg/dl 。一般在出生后 24 小时内出现, 生理性黄疸可持续 3~4 周消退, 如果进行性加重可导致病理性黄疸, 严重者因间接胆红素过多, 透过血脑屏障对中枢神经系统造成不利影响,称为“核黄疸”。 9 、低血糖症新生儿低血糖症一般指:足月儿出生 3 天内全血血糖< ( 30mg/dl );3 天后< mmol/L ( 40mg/dl ); 低体重儿出生 3 天内< mmol/L ( 20mg/dl ); 1 周后< mmol/L ( 40mg/dl )为低血糖;目前认为凡全血血糖< mmol/L ( 40mg/dl )可诊断为新生儿低血糖症。母亲孕期糖尿病史、出生时诊断为巨大儿的患儿更易形成新生儿低血糖, 因为宫内的高糖环境对胎儿自身的血糖系统产生了明显抑制, 生后血糖水平不能迅速恢, 进而出现低血糖症。低出生体重儿生后也可出现血糖降低,表现为淡漠、肌张力低、颤抖、窒息和惊厥。 10 、低血钙症血清钙浓度小于 或离子钙低于 ~ 即为低血钙症,表现为易激惹、肌张力低和惊厥。 11 、脑室内出血与发育不成熟和贫血有关,表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。 12、早产儿视网膜病新生儿, 尤其低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感,当长时间(>30d) 、高浓度吸氧(FiO 2 >40%) 时易致视网膜病。这一情况在早产儿中尤为常见,麻醉过程中要格外注意, 避免长时间应用浓度过高的氧气。麻醉过程中, 在患儿呼吸系统允许的情况下尽可能采用氧气空气的混合气体吸入。二、麻醉前准备 1 、术前评估(1 )通过 Apgar 评分和分娩史回顾,可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症,家族史和孕妇用药史也同样重要; (2 )通过体检对其进行全面、系统的评估; (3 )实验室检查:常规进行血常规、血糖,特殊者可包括血气、血生化。 2、禁食术前 4 小时禁喂养乳制品, 包括母乳; 术