药历-支气管哮喘急性发作.doc

1 呼吸科药历建立日期: 2015 年06月27日建立人: 姓名性别男出生年月 1979 年04月09日住院号住院时间: 2015 年06月27日出院时间 2015 年07月04日籍贯:四川民族:汉工作单位:四川省会理县树堡乡联系方式身高(cm) 165cm 体重(kg) 56kg 血压 mmHg 100/60mmHg 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 吸烟 10+ 年, 40支/天,饮酒 10+ 年, 500g/ 天。既往病史:否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。无高血压、冠心病病史。无糖尿病病史。无贫血、出血及输血史。既往用药史: 具体不详。家族史: 无家族遗传病史。过敏史: 对水泥过敏(全身皮肤瘙痒) 。药物不良反应及处置史:无入院诊断: : 2 临床诊断要点 ,患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰,伴喘息,以活动后明显,休息后可缓解,自行口服药物(具体不详),症状无明显缓解,后至我院住院治疗,诊断“支气管哮喘”,予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前 20+ 天,患者在劳动后上述症状加重,喘息明显,稍咳嗽,喘息史觉剑突下隐痛不适,自服药物后症状缓解不明显。 :查体:双肺可闻及哮鸣音。治疗原则: :一级护理。 (完善血常规、肾功电解质、肌钙蛋白、血糖,凝血功能、大小便常规、真菌涂片、结核菌涂片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片等相关检查)。 :予多索茶碱、沙丁胺醇、班布特罗平喘等对症支持治疗,根据进一步检查结果及病情变化调整治疗。主要治疗药物: 药物名称用法用量起止时间用药目的茶碱缓释片 - 解痉平喘盐酸班布特罗胶囊 10mg pobid - 解痉平喘吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 雾化吸入 tid - 解痉平喘吸入用布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入 bid - 抗炎多索茶碱注射液 ivgtt - 解痉平喘硫糖铝咀嚼片 potid - 保护胃黏膜奥美拉唑肠溶胶囊 20mg - 抑酸枸橼酸莫沙必利片 5mg potid - 加强胃动力药物治疗日志 2015-06-27 1. 首次病程记 3 患者青年男性,起病缓,病程长,咳嗽、咳痰、喘息半年,复发加重 20+ 天。主诉:入院前半年,患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰,伴喘息,以活动后明显,休息后可缓解, 自行口服药物(具体不详),症状无明显缓解,后至我院住院治疗,诊断“支气管哮喘”,予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前 20+ 天,患者在劳动后上述症状加重,喘息明显, 稍咳嗽,喘息史觉剑突下隐痛不适,自服药物后症状缓解不明显。入院检查: 随机血糖 。入院查体: 神志清醒,桶状胸,心前区膨隆无,双侧呼吸运动对称,肋间隙增宽,语颤对称,肺部叩诊呈过清音,呼吸