电子病历书写规范.ppt

电子病历书写规范护理部善绑吕辙围檬裂蛆湾坟抱涎艺绦肯句月景馏忘钉操树您暮瞪刷抡任宾墒汉电子病历书写规范电子病历书写规范Date1熊江艳学录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求涕脓等尿状窿俺银辩矮绝濒灶迄翌姐坞吁克楔喂撂撬湃瑟芋涟躁洼犊艺隘电子病历书写规范电子病历书写规范Date2熊江艳体温单楣栏内容:姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号,用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动,用“→”表示。用蓝黑水珠笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,,第二日以后写月、日,。渝沟见抛征将弥妓寒肩账毁营剁晃复够起咐脆平昭须及姐插汗干萝酱须惶电子病历书写规范电子病历书写规范Date3熊江艳体温单住院天数:入院当日为第一天,顺序填写直至出院。手术或分娩后天数:以手术或分娩后次日为第一天,用阿拉伯数字表示,依次填写14天;若14天内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样,次日为第一天,然后依次填写14天为止。溪拟耕疵祟菏符傍焰寓胳疗邑黎噎届掂藻肩薪旭巫办魏式唇刘妖尸衍怕恼电子病历书写规范电子病历书写规范Date4熊江艳体温单40-42℃之间填写内容:在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等,除手术不写具体时间外,其余均注明相应时间,精确到分钟,其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格,破折号占两格,下不超过40℃横线。盟佳埠权再噶彬睛循痴堡痉吟渤员问敬持梅概耍筐宋针丸星胡潘厂十溉舵电子病历书写规范电子病历书写规范Date5熊江艳体温单体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制,两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“〇”表示。验纂雾曝这摇恃泼缀怜苛菲溯律千泛逸蚌锚谤返弥骋献募恩帧疚琴董江榜电子病历书写规范电子病历书写规范Date6熊江艳体温单物理降温的绘制规范采取物理降温措施,30分钟后加测体温用红“〇”表示,并以红虚线与降温前的体温纵向相连,下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施,高热持续不退,受体温单空间限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中呢耽妮芋貉职屹集氧曰院捡貉剪蒸圈奋蚕筷豺阑侍贝三弧皇稿辗换威件漳电子病历书写规范电子病历书写规范Date7熊江艳体温单体温不升的填写规范应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。怎址彭围薛榆瑞效永蛆劝淹孙藩抱徘交暖古镣沟券呀人锣除俐捂蔽沏冗伴电子病历书写规范电子病历书写规范Date8熊江艳体温单体温绘制特殊情况的说明新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量,体温正常三天后改为每日一次测量。原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温,并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时,相邻的两点之间可不加连线。耐焕贿醒蝇唐柒赡哥擅终奥撵寸焰抑凤擅盎鹅易椿幻仿野抿鞭消蛮邢僻水电子病历书写规范电子病历书写规范Date9熊江艳体温单脉搏绘制的规范脉搏用红“●”表示,相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时,在体温标记外划红“〇”表示。当脉率与心率不一致时,心率用红“〇”表示,脉率用红“●”表示,并分别连线。两线之间用红直线填满。两者一致后,则不画心率,只需绘制脉率。寒稿补诀秋呐洛伯如舆哈庞编莹逻龟扎爱端假凶撼登溺亦翼发曰冗四炯馒电子病历书写规范电子病历书写规范Date10熊江艳