前置胎盘.doc

前置胎盘(placenta previa) 是最常见的产前出血疾病。胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁, 前壁或侧壁。前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上, 位于胎先露之前。前置胎盘的表现是在妊娠中期至妊娠晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血; 是妊娠期的严重并发症, 处理不当可危及母儿生命安全。所以, 它是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一。症状体征 1. 症状晚期妊娠, 无痛性并反复地阴道出血是前置胎盘的主要症状。前置胎盘是一种异常位置的种植, 当子宫下段或宫颈与胎盘的关系发生改变时, 即子宫下段的延展或宫颈的扩展, 而胎盘不能随之作相应的变化, 其结果就是出现相互之间的位移, 胎盘与种植部位发生剥离, 其下的血窦破裂, 于是有出血。初次剥离的区域往往不大, 故出血不多, 如凝血机制正常, 可以自行停止。但剥离可以再次发生, 剥离面积增大, 出血量增多, 如此可以反复多次, 但亦偶然有初次即大量出血而需紧急处理者。根据一般规则, 凡出血时间早而反复次数多, 同时出血量中等的往往是完全性前置胎盘, 出血常可早至 28 周, 甚至于中期妊娠即有出血, 有时一次出血即进入休克状态。边缘性前置胎盘出血时间晚, 常在 36 周以后或临产时方有出血, 量亦较少; 部分性前置胎盘则处于两者之间。部分性或边缘性前置胎盘尚有部分胎膜暴露于宫颈口, 胎膜一旦破裂, 羊水外溢, 胎头迅速下降而直接压于前置胎盘的剥离部, 流血可以停止。虽然大部分患者都有阴道流血, 但亦有少数完全性前置胎盘直至妊娠足月而无阴道流血, 不过一旦出血, 量是很多的。其全身症状与出血量有关, 如反复多次但出血量不多, 则对患者的影响不大, 出血量多, 可致贫血, 如一次急性出血量极多, 可发生出血性休克,严重者可以死亡。如出血多,严重贫血,胎儿可发生窘迫,甚至胎死宫内。 2. 前置胎盘分类凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者, 称之为前置胎盘, 前置胎盘的分类有 2 种: (1)4 级分类法: ①完全性前置胎盘:子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。②部分性前置胎盘:子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。③边缘性前置胎盘) :胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。④胎盘低置:胎盘种植于子宫下段,其边缘虽未达子宫颈内口,但与其相靠甚近。(2)3 级分类法: ①完全性前置胎盘:子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。②部分性前置胎盘:子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。③边缘性前置胎盘:胎盘种植于子宫下段,其边缘不超越子宫颈内口。以上 2 种分类法,因胎盘低置在临床上影响较小,与边缘性前置胎盘易混淆,因之目前常用 3 级分类法。用药治疗近年来,处理原则有重大改变,采用积极的期待疗法,即尽量延长孕周,使胎龄增加, 并有可能使胎盘向上移行,减少出血机会,而产妇及胎儿的安全性则明显增加。 1. 期待疗法 1927 年, Bill 首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有 70 多年的历史, 随着围生医学的发展, 胎儿监护手段的进步, 使期待疗法更增添了积极的因素, 积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘,降低母儿病死率的 2 个要点。(1) 期待治疗指征:前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下,延长孕龄, 保护胎儿生存, 降低围生儿病死率。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因, 无痛性阴道反复出血,其发生的时间偶尔有早至