五华县人民政府办公室政府信息公开申请表申请人信息法人或者其他组织单位名称通信地址营业执照组织机构代码法人代表联系人联系人电话手机号码身份证号码电子邮箱所需政府信息情况所需的政府信息文件名称文号或者其他特征描述:所需政府信息的用途(单选,并提供自身特殊需要关联性证明)□自身生活特殊需要□自身生产特殊需要□自身科研特殊需要提供政府信息的指定方式(单选)□纸质文本□电子邮件□其他获取政府信息的方式(单选)□邮寄□传真□网上获取□自行领取□当场查阅、抄录申请人签名或盖章申请时间年月日依法合理使用政府信息承诺协议本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。承诺人(法人代表)签名:受理号:〔〕号(由受理员填写,与回执号一致)受理员:
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