工伤认定简易程序申请表.doc

工伤认定简易程序申请表南人社工伤认字〔201〕号申请人(单位全称)职工姓名职工出生年月年龄性别身份证号码何处参保事故发生时间年月日时分事故地点医疗机构诊断结论发生事故的详细经过及原因:(用人单位盖章) 年月日审批意见确认伤情依据《工伤保险条例》(2010年修订)第十四条第()项规定,认定同志于年月日受伤为工伤。(审批机关盖章)年月日注:简易表格一式四份,除“审批意见”一栏外,其余由用人单位按照《填表说明》填写。填表说明一、《工伤认定简易程序申请表》只适用于由用人单位申请、事实清楚、权利义务明确、已参加工伤保险、且没有争议的工伤认定申请,不适用工亡、视同工亡、截瘫、截肢、重型颅脑损伤等重大工伤认定申请。二、用人单位发生工伤事故并愿意按简易程序申请的,经办人员应及时领取《工伤认定简易程序申请表》(一式四份),按表格内容用钢笔、签字笔认真填写,涂改无效,也可下载表格打印,不准复写,填写后不得复印,应当加盖单位公章。三、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: (1)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明; (2)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明; (3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明; (4)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明; (5)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。(6)在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的,提交用人单位举办文体活动的相关证明材料;(7)法律、法规、规章规定的其他材料。