中医住院病案首页填写说明.ppt

中医住院病案首页部分项目填写说明东台市中医院丁兴进2017年8月(一)本次修订的病案首页与前一版首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)执行。(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的,填写“-”,如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。(四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。一、基本要求2020/4/242病案首页的所有信息要逐项认真填写,做到有空必填,如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作项目,只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“—”;无转科者,在转入科别的空栏中划“—”;以此类推。例如:在其他诊断栏目中,患者只有一项诊断可填写,则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“—”即可,余下的空栏和与其相应的“出院情况”、“ICD-10编码”的空栏不需再逐个划“—”;已划的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。“—”的长短为两个五号汉字距离。2020/4/243(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(二)医疗付费方式分为:;;;;;;;;。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。二、部分项目填写2020/4/244(三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。2020/4/245(六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2月15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。2020/4/246(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。2020/4/247(八)出生地:指患者出生时所在地点。(九)籍贯:指患者祖居地或原籍。(十)身份证号:除无身份证者外,住院患者入院时必须如实填写身份证号;暂时无法采集者,医师应嘱患者在住院期间查清并补填;如因其他特殊原因确无法采集者(如遗失等),则须在“身份证号”项中注明无法采集的具体原因。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。2020/4/248(十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/)要求填写,共13种职业:、、、、、、、、、、、(离)休人员、。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。2020/4/249(十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:;;;;。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。(十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。填写应具体,包括省、市、县、街(路、巷、弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。(十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。2020/4/2410