《食品经营许可证》延续申请书.docx

NO:《食品经营许可证》延续申请书经营者名称(盖章或签字) :申请日期:敬告申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或黑色)。在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象。“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。在对应分类及备注栏勾选相应的项目。食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的,另附变化情况说明材料。如因内容过多,表内无法填写,可后续页。人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资料名称《食品经营许可证》延续申请书;《食品经营许可证》正本、副本;营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;经营条件是否发生变化的申明;与延续食品经营许可事项有关的其他材料。《食品经营许可证》延续申请表许可证编号社会信用代码(身份证号码)经营者名称住 所经营场所仓库地址□食品销售经营者:□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店□网络食品销售商□食品自动售货销售商□中央厨房经营者原核主体业态准内容经营项目2.□餐饮服务经营者:□餐馆经营者:□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型□中央厨房经营者□集体用餐配送经营者□单位食堂:按单位性质:□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂□企事业单位食堂 □工地食堂 □其他单位食堂按规模大小:□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型备注:是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是 □否。□预包装食品销售□不含冷藏冷冻食品□散装食品销售□不含冷藏冷冻食品 □不含直接入口食品□特殊食品销售□不含保健食品 □不含特殊医学用途配方食品 □不含婴幼儿配方乳粉□不含婴幼儿配方食品□其他类食品销售□热食类食品制售□冷食类食品制售□不含肉类冷食 □不含植物类冷食□生食类食品制售(特指生食海产品)□糕点类食品制售□不含裱花糕点□自制饮品制售□不含鲜榨饮品 □不含生鲜乳饮品 □不含自制配制酒□不含自酿酒10.□食品半成品加工(限中央厨房经营项目,按制售类项目半成品填写) :□其他类食品制售有效期至 年 月 日发证机关食经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它品经营职工人数(人)应体检人数(人)者基邮政编码E-mail本信布局流程、设施设备等内容有□无息无变化□有(另附变化情况说明材料)延续许可证延续期限信息保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、 有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:年 月 日 年 月 日法定代表人(负责人)情况登记表姓 名 性 别民 族