工伤保险一次性待遇审批表(表5— 2) 用人单位( 盖章): 单位社会保险编码: 待遇审批号: 申请人性别身份证号受伤时间部位鉴定时间等级单位开户银行: 帐号: 医疗及康复费用医疗费(元) 康复费(元) 单位已付社保核定单位已付社保核定治疗费: 治疗费: 药费: 药费: 检查费: 检查费: 手术费: 手术费: 床位费: 床位费: 诊察费: 诊察费: 其他: 其他: 康复器具: 小计: 小计: 小计: 小计: 一次性待遇按本人工资每月元,给予一次性伤残补助金月,计￥: 元。( 元/月×月)+( 元/月×月)二元/月按社会平均工资月元,给予一次性工亡补助金月,计￥: 元。给予丧葬补助金月,计￥: 元。实际承付( 大写):拾万仟佰拾元角分:￥待遇领取人意见: 同意领取年月日社保机构经办人: 年月日社保机构复核人: 年月日社保机构负责人: ( 公章)年月日填表说明 1 、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。 2 、此表适用于:工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。 3 、申请待遇应提供以下材料: ①申请医疗待遇时,需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件; ②申请康复器具维修或更换的待遇,需同时附上康复器具审批表以及购置发票。③其他相关材料。 4 、此表一式二份,单位与社保经办机构各一份。 5 、轻伤事故,经由用人单位与职工本人认可后,在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”,并签字盖章,可申请领取工伤医疗待遇。备注: 用人单位( 盖章) 待遇领取人( 指印): 年月日年月日
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