医保科全套管理制度.doc

医保病人住院管理制度各有关科室:医疗保险事业关系社会长治久安,医院医保工作更是任重道远,我们本着“为政府分忧,为百姓解难”的宗旨,进一步理顺医、保、患三者关系,维护其共同利益,使其和谐发展,管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来,在为医院带来新情况、新机遇时,如何保障参保者利益最大化,最大限度地创造社会效益,是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中,医保病人占绝大多数,如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题,只有管理好这类特殊群体,医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额,才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度,并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人,以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室,供日常工作、学习、照办,对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事,按照授权照章办事,予以严肃处理。(注:本办法随上级政策变更而变更)一、。医院成立院领导小组,医保督查小组,下设办公室,医保办具体负责,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协调。(建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成),除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生,主管护士(建议副主任、副护士长)做为本科医保专管员,病案室抽一名医保专管员,医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位,渠道畅通,使医院医保工作得以协调运转。二、建章立制完善管理措施,:为保证政策落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对录入院处,结算窗口,临床医生,护士等与医保有关岗位分别制度规定,使医院医保工作有章可循,有据可依。,加强医保动态监控。通过不断完善医院信息平台,医保办全程动态监控医保病人住院,治疗,检查及费用控制情况,每天查阅全院医保人在院费用明细,不合理费用及时下病区了解,对严重超定额病倒进行抽查。,加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病历质控标准,每月一次组织院内专家通过病历抽查,严格医保出院病人的合理用药,重点监控费用较大,天数过长医保患者,对发现的问题,按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理,实行严格扣罚,并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。,将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会上由院长向全院的科主任和护士长公布。,将各科室医保管理与费用控制情况直接与各科目标责任挂钩。:制定医保工作各科操作流程,培训前台工作人员,将医保各科审批、咨询费用追溯服务即时办理,大大方便医保患者就医,节省时间。,:学习政策,掌握用药范围,治疗项目,自觉规范服务行为,不开大处方,不乱检查,不多收费,不重复收费。;实施有效临床路径,将为医保患者提供最佳诊疗方案。:实行一日清单,总费用清单等。,医保专管员对其所在科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查,并反馈医保办。:建议::你好!欢迎你来我院住院就诊,为了维护您的合法权益,保障你的消费利益,明确医疗保险管理制度,熟悉就医程序,特请您配合做好如下工作:,请主动出示您的医保卡,待经主管医生核对后,由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。、证、卡相符,严禁冒名顶替,不得挂床,不得要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单,否则费用不予报销。,斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业病治疗和康复,超出规定药品目录,医疗设施范围和支付标准的。,诊疗项目、服务、设施,必须征得您或家属的签字同意后方可实施,(急诊、抢救等特别情况除外)过后补办。不列入医疗保险支付范围的检查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。“一日清单”,使您明明白白消费。若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理,对个人自付费用有疑问可向医保办查询。(即患者办理入院后不住在医院)要求24小时在院,有特殊情况必须