重庆医科大学护理专业临床实录学校、年级2013级本科实习护士姓名xxx日期、时间2017-04-05查房老师姓名xxx ????病人床号41病人姓名袁广燕记录人曾兴慧查房内容由主管护生汇报病史:患儿xxx,女,15岁,因“多食、消瘦1+月,发现颈部包块4天”于2017年2月14日收入我科。入院诊断:“?慢性淋巴细胞性甲状腺炎?亚急性甲状腺炎?入院查体:℃,呼吸30次/分,心率118次/分,BP111/76mmhg身高131cm体重21kg。神志清楚,全身皮肤黝黑,无皮肤黄疸,全身无色素沉着。发育正常,营养中等。有烦躁易怒、多汗,未诉心慌,气促。微突眼,甲状腺Ⅱ度肿大,肿大双侧对称,表面光滑质软,活动度大,无压痛。余无特殊。患儿系领养儿,出生史、家族史不详,既往史、生长发育史无特殊,预防接种史按计划,无过敏史。入院后完善相关检查,主要的阳性结果有:2017-2-12:甲状腺功能全套+游离甲状腺激素:总三碘甲状腺原氨酸d>↑,总甲状腺素>309↑,促甲状腺素<↓,↑,游离甲状腺素>↑,↑抗甲状腺过氧化物酶抗体1437↑2017-2-14谷丙转氨酶87↑↑2017-2-16:↑其余无明显异常。入院后遵医嘱予以口服甲巯咪唑片、普罗内尔片控制甲亢,阿拓莫兰保肝、甘露聚糖肽调节免疫等对症支持治疗。现为患儿住院第9天,目前诊断为“::Graves病?慢性淋巴细胞性甲状腺炎?亚急性甲状腺炎?:℃P:92次/分R:26次/分BP:112/70mmHg患儿病情明显好转,精神食欲,睡眠良好,体重无明显下降。大小便无明显异常,无腹痛腹泻。心率波动在90—100次/分,汗稍多。双眼微突眼,甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛。未诉心慌,气促等不适。家庭背景:住院期间由父母亲照顾,母亲是高中文化,接受知识能力可,对疾病知识部分了解,患儿费用自费,有费用担忧,对疾病表示担心。患儿无跌倒风险,无压疮风险,无窒息风险,营养评估1分(低危)。根据患儿情况提出以下护理诊断及措施:,每日定时换气、空气消毒,调节适宜的温湿度,保护环境安静,减少刺激,提高患儿舒适度;注意患儿全身皮肤的观察和护理,及时更换患儿浸湿的衣被,保持清洁干燥;::避免感染、严重精神刺激、创伤等诱发因素。2病情观察:观察生命体征和神志变化。若甲亢症状加重,并出现发热(体温>39°C)、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、心率>140次/分、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生,立即报告医师并协助处理。紧急处理配合立即吸氧:绝对卧床休息,呼吸困难时采取半卧位,立即给予吸氧;及时准确给药:迅速建立静脉通道。按医嘱使用PTU,肾上腺能受体阻滞剂、氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶片时注意观察病情变化,并观察中毒或过敏反应。准备好抢救药物,如镇静剂、扩血管活性药物、强心剂等。密切观察病情:定时测量生命体征,准确记录24h出入量
教学查房-甲亢 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
