一例克罗恩病例的诊疗过程病例介绍患者:男,23岁主诉:腹胀1月余入院时间:2019年4月1日现病史:患者1月前进食后出现腹胀,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,自行口服耐信后症状未见好转,03-08至姜堰中医院查胃镜示:胃潴留,幽门梗阻,上消化道出血。13C呼气试验阴性。予抑酸等对症支持治疗,03-20行全腹部CT示:脾肿大。03-21上消化道碘海醇造影示胃炎(见空腹潴留液)。03-27复查胃镜示:胃潴留,幽门狭窄。现患者为求进一步治疗入住我科,病程中患者无反酸嗳气,无咳嗽咳痰,无胸痛胸闷,二便如常,食纳睡眠可,近期体重未见明显减轻。病史介绍病史介绍既往史:既往史:6年前曾有“十二指肠溃疡”史,规律服药治疗后未复查。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史,6年前曾行“肛瘘”手术,否认其他手术外伤及输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史随社会。病史介绍系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。消化系统:腹胀,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无慢性腹痛腹泻,无皮肤黄染。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、浮肿史。造血系统:无疲劳,乏力,无皮下出血、鼻衄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统:无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。个人史:出生于原籍,无血吸虫疫水接触史;未到过传染病疫区;无烟酒等不良嗜好,生活环境一般,无毒物及放射性物质接触史,无性病及冶游史。婚育史:未婚未育。家族史:否认家族遗传性疾病史。入院情况体格检查:T:℃P:74次/分R:20次/分Bp:124/84mmHg神志清楚,营养尚可。皮肤巩膜无黄染,全身体表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺查体无特殊阳性体征。腹壁平坦,全腹软,腹部未触及包块。肝脾肋下未触及,双肾未触及。神经系统查体未见异常。问题1:初步考虑?进一步处理?病史特点男,23岁腹胀1月余胃镜示:胃潴留,幽门梗阻有十二指肠溃疡,:(1)十二指肠溃疡?(2)克罗恩病?
克罗恩课件 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
