口腔科病历.doc

第二十三节口腔科病历-----------口腔科病历书写要求一)病史病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项: 1、儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2、口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3、家族史询问患者直系亲属中就是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。(二)体格检查应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述: 1、牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽就是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。 2、牙龈(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽就是否正常,就是否易出血。(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及范围,并测量其深度,以mm计算,盲袋内有无分泌物。(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。 3、唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及范围。 4、舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,就是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带就是否过短。 5、腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。 6、涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。 7、淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8、面部观察表情、外形就是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。 9、颌骨分别检查上、下颌骨的外形,两侧就是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。 10、颞下颌关节注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。张口受限时,其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。(三)检验除一般常规检验规定者外,尚应注意下列事项: 1、住院患者(1)肺结核患者手术前,或口腔溃疡久不愈合时,应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查,必要时作心向量图、超声心动图等检查。(2)颌面部植皮或植骨手术的患者,手术前应测定血红蛋白。(3)颌面部凡需在全麻下手术者,如需要多次手术的患者(如整形、肿瘤等),下颌骨植骨,上颌骨或下颌骨截除等手术患者,术前均须作肝、肾功能检查。(4)凡有口腔