最新护理文书书写规范.doc

医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书就是病历资料得重要组成部分,就是护士在护理活动中对获得得客观资料进行归纳、分析、整理形成得文字记录。包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求:1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳素墨水书写,需复写得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔。计算机打印得病历应当符合病历保存得要求。2、护理文书应当使用中文,通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4、书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来得字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目:包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后得诊断。2、日期栏:每页日期栏得第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新得月份或年度,应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。4、手术日期栏:用红色墨水笔填写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”,字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术,应在手术当日填写“手术2”,将第1次手术日数作为分母,第2次手术日数作为分子填写,依此类推。5、注意事项:在体温单40~42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩;除手术、分娩与出院不写具体时间外,其余时间均采用24小时制,精确到分钟。(一)体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制,“×”表示腋温,“●”表示口温,“⊙”表示肛温,相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量得体温用红“○”表示,划在降温前体温得同一纵格内,并用红虚线与降温前得体温相连,下次测得得体温用蓝线与降温前得体温相连。3、体温低于35℃(含35℃)时,为体温不升,在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”,不再与前次与下次测得体温相连。(二)脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示,相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时,在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏与心率以红线分别相连,两连线得空白区,以红笔划直线填满。(三)呼吸曲线得绘制1、呼吸以黑点“●”表示,相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上,应当在相应得栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时,在呼吸符号外划红圈。3、使用呼吸机得患者,呼吸以黑表示,在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划,相邻得之间不连线。(四)体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时得次数。3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌肠