青少年吸烟调查问卷1.docx

我区青少年吸烟状况调查亲爱的朋友:您好!我是花溪一中在校老师,这是一份关于我区青少年吸烟状况调查的问卷。首先,非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。设计这份问卷是为了能够更好地了解我区青少年吸烟的状况,针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问题各方面展开。我们的问卷不记名,不公开,因此不会给您带来任何形式的不便,希望你能如实填写,同时注意问卷中还有多选题,会在题目右侧标识。谢谢您的配合!您的性别是_________?A、男B、女您现在在读阶段__________?A、小学B、初中C、高中D、大学E、专职类院校F、其它您什么时候开始吸烟?___________A、不吸烟B、小学C、初中D、高中E、大学您的家里有多少人吸烟?___________A、无B、1~2个C、2个以上您知道您身边朋友有多少人吸烟?___________A、无B、1~5个C、6~10个D、10个以上您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是_____________________?(多选)A、很好奇B、觉得很酷,显示自己成熟C、交际需要,朋友会递烟不好拒绝D、生活压力大,受到挫折时用来解闷提神E、模仿他人,如父母,老师,明星等其他原因_______________________________________________________________________________________您对吸烟者的态度是?___________A、很讨厌B、很崇拜,觉得很有型C、没什么感觉家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害?___________A、都没有B、家长有说过,学校没有强调过C、学校有说过,家长没有强调过D、家长和学校都有强调以下吸烟的危害您知道哪几点?________________________(多选)A、会引起呼吸道疾病,如肺炎、支气管炎、重症哮喘B、会引起心血管疾病,如心肌梗塞C、诱发癌症,其中肺癌发病率极高D、降低人体免疫力,影响睡眠E、可使男性丧失性功能和生育功能;孕妇吸烟可导致流产机率增高F、严重影响人的智力、记忆力,从而降低工作和学习的效率G、基本都不知道您是否在意吸烟对身体的危害?____________A、在意,所以不吸烟B、在意,想戒烟C、在意,但仍不想戒烟D、不在意您经常吸烟吗?____________A、不吸烟B、很少吸烟C、偶尔吸烟D、经常吸烟E、每天吸烟您尝试过戒烟吗?_____________A、不吸烟B、没有尝试过C、尝试了1~2次D、尝试过3次以上您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟?_____________________(多选)丢掉所有与香烟有关的东西找朋友、家人、同学监督当想吸烟时食用其它东西代替,如牛肉干、口香糖等多找些事情做,保持积极心态,转移注意力要坚持,坚定戒烟的决心不动摇其他建议___________________________________________________________________________________________