调解协议书范本五.docx

调解协议书范本五申请人:XXX,男,XXXX年X月X日出生,汉,现住XX市XX区XX镇XX村X组。职业:XX厂操作工。被申请人:XXX,男,XXXX年X月X日出生,汉,现住XX市XX区XX镇XX村X组。职业:XX厂经营者。纠纷简要情况:XXXX年XX月XX日晚7时左右,XXX在XX厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计X万余元。XXX拒绝为其支付医疗费用°XXX在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:1) 由XXX承担所有的医疗费用;2) XXX—次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计X万X仟元;3) XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由XXX—次性支付给申请人XXX现金X万X仟元。2)在XXXX年XX月XX日前,由XXX为XXX付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)身份证编号:地址:乙方(赔偿权利人):身份证编号:地址:乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒,甲方造成乙方腰椎压缩性骨折,报警后,成都交警三分局调节为双方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如造成乙方残疾,乙方有权要求甲方负伤残费,需进一步协商解决。2、经医院检查,治疗方案为:保守疗法,目前经华西附一院急诊科诊断需治疗三个月,需要一个人全天护理,期间护理费:70元/天*90天=6300元人民币。(大写:人民币)。3、因甲方造成乙方骨折,尝失劳动能力,退休返聘为蓬安县城东路小学任课教师为:每月工资:1500元/月*3月=4500元人民币。(大写:人民币)。4、营养费经甲乙双方协商每天费用为:5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折,需复查,由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、营养费)由甲、乙双方共同承担,各负责费用的50%。6、经医院诊断一个月后需复查,如果乙方没有康复迹象,需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。7、乙方康复事故纠纷就此结束,此协议本协议一式三份,经成都市交警三分局公正,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。甲方签字:乙方签字:时间:时间:见证单位:见证单位:附:身份证复印件医院负责人: 亡者继承人(乙方):乙方代理人:协议地点:亡者 于 年 月 因病在甲方处住院,于 年月日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。第一条:双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:医院同意向乙方实行一次性经济补偿:—(¥万元),包括之前已垫付的 万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项