成都市政府信息公开申请表编号:号申请人信息○公民姓名证件名称证件号码○法人、其他组织机构名称组织机构代码营业执照信息联系人法人代表联系方式联系电话邮政编码通信地址电子邮箱提出申请的方式○当面○邮寄○传真○其他受理机关名称所需的政府信息获取政府信息的方式(单选)○邮寄(快递)○电子邮件○传真○当场阅读、抄录○自行领取(邮寄或快递以外方式无法有效送达的,一律采取邮寄或快递方式送达;通信地址填写有误导致邮寄或快递无法送达的,由申请人自行承担责任。)政府信息的载体形式(单选)○纸质文本○电子邮件○光盘○磁盘所需政府信息的用途具体用途类型:○生产○生活○科研○查验自身相关信息○其他申请人签名(手印或盖章)申请时间年月日经办人受理时间年月日
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