手术治疗知情同意书.doc

手术治疗知情同意书.doc手术治疗知情同意书因局麻可有下腹不适和疼痛。脏器损伤,可能需住院观察治疗。如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。术后可能复发,需做进一步治疗。如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴周o您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。患者:家属:年—月—日年—月—日谈话医生: 年—月—日[手术治疗知情同意书]门诊手术知情同意书姓名:性别:年龄:岁门诊卡号:就诊日期年月日患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实验室初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行手术。手术目的:[手术治疗知情同意书]□切除病灶口缓解症状□进一步明确诊断□其他。手术可能出现以下风险:?麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;?术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命;?术中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症;?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式,?术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退;?术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性;?因出现特殊情况可能需再次手术,手术费用自负;?术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,痿管及窦道形成;?术后病理报告与临床初步诊断不符;?水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭;?术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重者可致昏迷及危及生命;一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产生的费用患者自负。患者知情签名1、 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。2、 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:3、我同意上述手术治疗。4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或家属签名:与患者关系:日期:年月日身份证号码:住址:电话:医生签名:日期:年月日新野爱心医院手术知情同意书姓名:性别:年龄:科别:病区:床号:住院号:病情摘要:[手术治疗知情同意书]过敏史:术前诊断:患者因患疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案、替代方案,且说明了优、缺点。经向患方充分告知,医患达成一致,选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。手术者签名:经治医师签名:年月日时分本人系患者,因患疾病,在贵医院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委