潍坊市老年人人口信息登记表.doc

潍坊市老年人人口信息登记表本表登记的内容一定要能够反映本人的真实情况。本表登记项分为三类:填空项、单选项、多选项。填空项:请填入本人真实情况。单选项:请在相应选项前的□中打√,只能选择一个选项。多选项:请注明“可多选”的选项,请在相应选项前的□中打√。备注:选项没有的可自行添加。区(市)  镇(街道)  村(居)□城市□农村1姓名性别民族联系电话2身份证号出生年月日3婚姻状况□未婚(2)□已婚(3)□丧偶(4)□离婚□未说明的婚姻状况(,)(市)镇(街道)村(居)路(街)号楼单元号(室)6现居地址省市区(市)镇(街道)村(居)路(街)号楼单元号(室)7政治面貌(1)□中共党员(2)□民主党派(3)□无党派人士(4)□群众8人员类别(可多选)(1)□无(2)□离休人员(3)□残疾人员(有证) (4)□低保老人(5)□农村特困人员(6)□“三老”优抚对象(7)□城镇特困人员(8)□居住在城市的计划生育特别扶助对象(9)□居住在农村的计划生育特别扶助对象(10)□城市空巢老人(11)□农村留守老人9文化程度□文盲(或半文盲)(2)□小学(3)□初中□高中/技校/中专(5)□大学专科及以上(6)□不详10原职业□政府机关人员(2)□事业单位人员 (3)□企业职工(4)□个体户(5)□自由职业 (6)□无业11居住状况(1)□独居(2)□与配偶或伴侣同住的纯老家庭(3)□两代老人同住的纯老家庭(4)□与有赡养能力的子女等晚辈同住(5)□与无赡养能力的子女等晚辈同住(6)□与保姆同住(7)□入住养老机构(8)□其他12住房情况(1)□自有住房(2)□从市场租房(3)□住廉租住房或公共租赁住房(4)□住公有住房(5)□住军产房或宗教产房(6)□住直系亲属房(7)□其他13子女情况□无□有子女个(□健在□部分健在□全部离世)()(1)□同一社区(村)(2)□同一街道(镇)(3)□同一区(市)(4)□同住潍坊市(5)□市外省内(6)□省外国内(7)□国外14健康状况(可多选)(1)□健康(2)□患有大病(有证)(3)□患有1种老年慢性病(4)□患有2种老年慢性病(5)□患有3种及以上老年慢性病15自理情况□能力完好(2)□轻度失能(3)□中度失能(4)□重度失能(注:评估标准按照Katz指数量表执行)16经济收入来源(可多选)(1)□无(2)□企业职工离退休金(3)□机关、事业单位离退休金(4)□部队人员离退休(役)金(5)□城乡居民养老保险金(6)□新型农村社会养老保险金(7)□低保补助金(8)□特困人员补助金(9)□遗属补助金(10)□计划生育特别扶助对象补助金(11)□子女/抚养补贴(12)□亲友资助(13)□其他17享受老年人福利补贴(1)□无(2)□养老服务补贴(3)□经济困难老年人补贴(4)□困难残疾人生活补贴(5)□重度残疾人护理补贴)18基本医疗保障情况(1)□无(2)□城镇职工基本医疗保险(3)□城乡居民基本医疗保险(4)□职工长期护理保险(5)□公费医疗(6)□机关单位医疗(7)□事业单位医疗(8)□商业医疗保险(9)□其他19居家养老现状(可多选)(1)□自我照料