黄和平 冠心病..doc

呼和浩特健安医院入院记录姓名: 黄和平单位: 无性别:女职务或职业: 农年龄: 52入院日期: 2015-05-23 婚否:已婚病史采取日期: 2015-05-23 民族:汉病历记录日期: 2015-05-23 籍贯: 呼市土左旗病情陈述者: 患者本人主诉: 反复发作心前区不适 5年复发伴心慌 2日现病史: 患者 5 年前出现心前区不适,不适呈阵发性,每次持续约 3-5 分钟,每于劳累或情绪激动时发作,休息或舌下含服速效救心丸时缓解。曾就诊于当地卫生院,诊断为“冠心病”,给予口服药及输液治疗(具体药物不详)缓解。此后数次发作。 2天前上述症状再度出现,且伴有心慌, 至今已发作 6次,休息后不能缓解,为求进一步诊疗,患者要求住院, 门诊以“冠心病、心肌缺血”收入院。病程中无发热、胸痛、无恶心、呕吐等症,大、小便正常。近期体重未见明显变化。既往史:颈椎病 15 年, 否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史:生长于此地,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。无吸烟、饮酒其他不良行为习惯及嗜好。婚育史: 适龄结婚,,均体健。家族史: 无特殊记载。体格检查一般状况: ℃,P82 次/分R20 次/分BP130/90 mmHg 。发育营养中等, 自动体位,扶入病房, 神清语利,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜未见明显出血点;浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛,头发花白,分布稀疏。眼:眼球活动自如,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆, 对光反射及调节反射灵敏,无眼球震颤。耳:听力粗测正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:畅,中隔无偏曲,唇干,部分牙缺失,舌红居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部:软,气管位置居中,无颈静脉怒张,甲状腺未触及肿大。胸廓:双侧对称,呼吸:频率 20次/分,节律齐,乳房无触痛及肿块。肺:望诊:呼吸运动双侧均匀对称,肋间隙无增宽。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:清音。听诊:双肺呼吸音清,未及干、湿罗音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左锁骨中线外 处,强度可。叩诊:心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 ,第三肋间 3cm ,第四肋间 第五肋间 0cm ,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 , 第三肋间4cm , ( ) 听诊:心率 82次/分,律不齐,偶有早搏,心音低顿,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部:望诊:稍膨隆。触诊:腹软,脐周压痛阳性,无反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊:鼓音听诊:肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲存在无扣压痛,四肢活动自如,双下肢无水肿。神经反射:膝腱反射:(正常) 跟腱反射:(正常) 腹壁反射:(正常) 病理反射: BabinskisSign (阴性)OppeuheimsSign (阴性) KernigsSign( 阴性)BrudzinskisSign (阴性) 辅助检查: 待回报专科情况:心率 82次/分,律不齐,偶有早搏,心音低顿,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。诊断依据: : 反复发作心前区不适 5年复发伴心慌 2日 :心率 80次/ 分,律