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江汉大学教职工重大疾病医疗互助金给付申请书.doc

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江汉大学教职工重大疾病医疗互助金给付申请书姓名性别年龄工号所在单位身份证号码家庭住址联系电话疾病名称确诊时间年度内医疗费使用情况就诊时间就诊医院住院医疗费用总额个人自付费用合计分工会审核意见分工会主席: 盖章年月日互助金管理委员会审批意见经办人: 负责人: 盖章年月日年月日申请互助金时请提供以下材料:(一)《江汉大学教职工重大疾病医疗互助金给付申请书》;(二)参加人身份证复印件;如参加人已经身故,还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件一份;(三)参加人出院小结或死亡证明、病案首页、住院志、手术报告,用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单复印件;(四)医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据(发票)复印件;(五)互助金管委会办公室认为应当提供的其他相关材料。

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