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福建基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表.doc

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福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表姓名性别年龄单位就医医院名称医院级别入院日期病区床号住院号出院日期医疗保险卡号或有效身份证明号码电话(手机)(或医疗保险异地就医卡)复印件粘贴处经核对,身份证件与住院患者一致。经治医生(或科主任)签名:年月日经治医院医保办(医务科)盖章(压左边证件复印件)签名:年月日参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见部门负责人: 经办人:,应在住院之日起三个工作日内填写本表,报参保地医保经办机构备案核查。,本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案,作为医疗费用结算的依据。

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